Dentistry,牙科

临床上，MIH患牙易发生龋坏且进展迅速，牙体破坏严重者甚至无法保留患牙^［ 6 ］。因此，明确诊断MIH并进行正确分型对MIH早期防治十分重要。EAPD于2003年制订了MIH临床诊断指南，并于2009年在赫尔辛基委员会组织的MIH研讨会上对MIH临床诊断指南进行修订，将其命名为EAPD诊断标准^{［ 11 ， 24 , 25 , 26 ］}（ 表1 ），并根据严重程度将MIH分为轻型和重型^［ 26 ］（ 表2 ）。

自2003年EAPD诊断标准制订以来，关于MIH的流行病学调查越来越多，但患病率差异很大，这些差异不仅是由研究人群的社会行为、环境和遗传等因素引起，很大程度上归因于包括所用诊断标准在内的检查方案的差异^［ 26 ］。即使制订了EAPD诊断标准，仍有研究使用改良的牙釉质发育缺陷（the modified index of developmental defects of enamel，mDDE）指数，或自行制订标准进行记录^［ 31 ］。2014年在波兰索波特举行的第12届EAPD大会上，重新讨论了现有诊断标准在流行病学调查中存在的问题，为提高调查结果的一致性，Ghanim等^［ 6 ］于2015年制订了一套基于EAPD诊断标准的评分系统，该系统综合了EAPD诊断标准和mDDE指数的内容，对MIH和其他牙釉质病损的临床状态及病变程度进行分级。通过对评分系统的可重复性和有效性进行验证^［ 32 ］，该系统被认为是临床实践和大型流行病学研究中MIH评估的有效和可靠工具，可使不同课题组的临床检查资料在同行研究中分享、交流和应用。

1.评分系统的内容：评分系统包括牙齿萌出状态评分、评估牙釉质病变程度的健康等级评分以及牙釉质受累面积的病变范围评分。

（1）牙齿萌出状态评分：当牙齿完全萌出或𬌗面及切牙牙冠萌出大于1/3，在表格中记为B，再对牙齿进行健康等级评分；当牙齿未萌出或𬌗面及切牙牙冠萌出少于1/3，则在表格中记为A，不进行健康等级及病变范围评分；当口内出现因MIH或HSPM缺牙时，不记录其萌出状态。

（2）牙釉质健康等级评分：根据牙釉质矿化情况和MIH或HSPM发展的严重程度，评分系统将牙釉质矿化分为0~6级，然后根据临床表型差异再进行细分。

0分：无牙釉质病损。牙齿清洁后，湿润状态下未见牙釉质病损，或可视牙釉质病损直径<1 mm^［ 26 ］（ 图1 ）。

图1 无牙釉质病损（评分为0）牙齿口内像 A：牙齿表面无牙釉质病损（蓝圈示），患牙21记为（B，0）；B：牙齿表面可见牙釉质病损直径小于1 mm（蓝圈示），患牙31记为（B，0）

1分：非MIH或HSPM的牙釉质病损。牙釉质出现定性或定量的病损，但不能诊断为MIH或HSPM。可细分为11~14。

11：弥漫性牙釉质不透明斑块。弥漫性牙釉质不透明斑块是指在牙釉质发育过程中摄入过多氟化物引起牙釉质矿化缺陷，表现为同期萌出的牙釉质上有白垩色到黄褐色斑块，严重者可并发牙釉质实质性缺损^［ 33 ］。与MIH或HSPM不同的是，斑块呈散在云雾状，边界不清晰，周围牙釉质正常，常出现在双侧对称性的多颗牙（ 图2 ），不易患龋^［ 34 ］，患者有高氟地区生活史。如果氟暴露时间局限并与MIH受累时间重叠，临床上MIH与氟牙症容易产生混淆，检查时若无法区分MIH与氟牙症，则按氟牙症记录^［ 6 ］。

图2 非磨牙-切牙釉质矿化不全或第二乳磨牙釉质矿化不全的牙釉质病损（评分为1和11，弥漫性牙釉质不透明斑块）患牙口内像 A：患牙11记为［B，1（11）］（蓝圈示）；B：患牙22记为［B，1（11）］（蓝圈示）；C：患牙21记为［B，1（11）］（蓝圈示）；D：患牙46记为［B，1（11）］（蓝圈示）

12：牙釉质发育不全。牙釉质发育不全是指在牙齿发育期间，由于全身疾患、营养障碍或严重的乳牙根尖周感染导致牙釉质结构异常。牙釉质形成障碍，常有实质性缺损，表现为坑、沟状和部分或全部牙釉质缺失（ 图3 ）。牙釉质发育不全受累牙齿数量不定，常出现在对称性的个别牙，受累牙齿缺乏正常牙齿形态，但病损边缘规则、平滑^［ 35 ］。相比之下，MIH或HSPM的牙釉质崩解边缘尖锐而不规则。可使用牙周探针轻探病损边缘，若边缘规则光滑，即可诊断为牙釉质发育不全。

图3 非磨牙-切牙釉质矿化不全或第二乳磨牙釉质矿化不全的牙釉质病损（评分为1和12，牙釉质发育不全）患牙口内像 A：患牙16记为［B，1（12）］（蓝圈示）；B：患牙25记为［B，1（12）］（蓝圈示）；C：患牙26记为［B，1（12）］（蓝圈示）；D：患牙16记为［B，1（12）］（蓝圈示）

13：遗传性牙釉质发育不全。遗传性牙釉质发育不全是一组相似疾病的总称，是指在牙齿发育过程中，由于遗传因素而引起的牙釉质发育不全、成熟不全或矿化障碍，不伴有其他全身性疾病，常累及多数牙，可同时伴有前牙开𬌗或牙齿敏感等^［ 36 ］。乳牙和恒牙均可受累，家族遗传病史亦有助于临床医师进行鉴别诊断。

14：非MIH或HSPM指数牙出现MIH或HSPM样牙釉质矿化不全。除第一恒磨牙、恒切牙和第二乳磨牙，其余所有乳牙、恒牙诊断出MIH或HSPM样牙釉质病损。此类患牙的牙冠矿化时间与MIH或HSPM指数牙不一致，因此导致指数牙发生矿化不全的系统性因素不波及指数牙以外的牙齿，病损可能是由于局部因素如感染、外伤等引起^［ 37 ］（ 图4 ）。

图4 非磨牙-切牙釉质矿化不全（MIH）或第二乳磨牙釉质矿化不全（HSPM）（评分为1和14，非MIH或HSPM指数牙出现MIH或HSPM样牙釉质矿化不全）患牙口内像 A：患牙14记为［B，1（14）］（蓝圈示）；B：患牙13记为［B，1（14）］（蓝圈示）；C：患牙17记为［B，1（14）］（蓝圈示）；D：患牙44记为［B，1（14）］（蓝圈示）

2分：边界清晰的牙釉质斑块。此类斑块是指出现在第一恒磨牙、恒切牙、第二乳磨牙牙釉质上，边界清晰，颜色、形状、大小不定的不透明斑块，斑块颜色可为白色、奶油色或黄色、棕色，牙釉质厚度正常。根据颜色可细分为21和22，21为白色或奶油色边界清晰的牙釉质斑块（ 图5 ），22为黄色或棕色边界清晰的牙釉质斑块（ 图6 ）。

图5 边界清晰的牙釉质不透明斑块（评分为2和21，白色或奶油色边界清晰的牙釉质不透明斑块）患牙口内像 A：患牙21记为［B，2（21），Ⅰ］（蓝圈示）；B：患牙41记为［B，2（21），Ⅰ］（蓝圈示）；C：患牙21记为［B，2（21），Ⅰ］（蓝圈示）；D：患牙16记为［B，2（21），Ⅲ］（蓝圈示）

图6 边界清晰的牙釉质不透明斑块（评分为2和22，黄色或棕色边界清晰的牙釉质不透明斑块）患牙口内像 A：患牙16记为［B，2（22），Ⅲ］（蓝圈示）；B：患牙21记为［B，2（22），Ⅰ］（蓝圈示）；C：患牙16记为［B，2（22），Ⅱ］（蓝圈示）；D：患牙22记为［B，2（22），Ⅱ］（蓝圈示）

边界清晰的牙釉质斑块有时与龋白斑混淆。龋白斑为龋齿的早期病变，常出现于菌斑堆积部位，如靠近牙齿颈缘的区域及牙龈边缘周围，这些区域很少发生牙釉质低矿化（ 图7 ）。

图7 龋白斑患牙口内像 A：患牙36颈缘存在龋白斑（蓝圈示）；B：患牙24颈缘存在龋白斑（蓝圈示）

3分：牙釉质崩解。当牙齿萌出与对颌牙接触后，在力作用下病损区发生牙釉质崩解，崩解边缘锐利且不规则，这种病损通常与先前存在的边界清晰的不透明斑块有关。牙釉质崩解发生在龋坏风险较低的部位，如牙尖、切嵴及光滑的表面，崩解后的牙釉质表面粗糙，边缘凹凸不平，缺损边缘常有不透明边界（ 图8 ）。

图8 牙釉质崩解（评分为3）患牙口内像 A：患牙55记为［B，3（3），Ⅱ］（蓝圈示）；B：患牙21记为［B，3（3），Ⅱ］（蓝圈示）；C：患牙16记为［B，3（3），Ⅰ］（蓝圈示）；D：患牙21记为［B，3（3），Ⅰ］（蓝圈示）

4分：非典型修复。牙面修复体形状不规则，往往延伸至颊舌面，与常规龋洞形态不符，修复体边缘常可见边界清晰的不透明斑块（ 图9 ）。恒切牙唇面充填物与牙外伤无关。有时修复体边缘无边界清晰的不透明斑块，无法确认是否为非典型修复，观察其余牙情况，若有MIH或HSPM存在，归为非典型修复，否则评分为7，无法辨别。当非典型修复体缺失且不存在龋齿的情况下，该患牙的牙釉质状态评分为3，牙釉质崩解。

图9 非典型修复（评分为4）患牙口内像 A：患牙36烤瓷冠修复，患牙11牙面可见黄色边界清晰的不透明斑块，患牙36记为［B，4（4），Ⅲ］（蓝圈示），患牙11记为［B，2（22），Ⅰ］；B：患牙46树脂修复，修复体边缘可见棕色边界清晰的不透明斑块（蓝圈示），记为［B，4（4），Ⅲ］

5分：非典型龋坏。龋病病灶的大小和形态与患者口腔内龋病的分布并不相符，且病灶周围有时可见边界清晰的不透明斑块（ 图10 ）。当龋坏边缘无边界清晰的不透明斑块，无法确认是否为非典型龋坏，查看其余牙情况，若有MIH或HSPM存在，则评分为5，非典型龋坏，否则评分为7，无法辨别。

图10 非典型龋坏（评分为5）患牙口内像 A：患牙46记为［B，5（5），Ⅲ］（蓝圈示）；B：患牙16记为［B，5（5），Ⅱ］（蓝圈示）；C：患牙16记为［B，5（5），Ⅱ］（蓝圈示）；D：患牙16记为［B，5（5），Ⅱ］（蓝圈示）

6分：因MIH或HSPM导致牙缺失。如果正常牙列中有第一恒磨牙或第二乳磨牙早失，且至少有一颗指数牙存在MIH或HSPM，则缺失牙评分为6（ 图11 ）。值得注意的是，因MIH导致切牙缺失很少发生。

图11 因磨牙-切牙釉质矿化不全或第二乳磨牙釉质矿化不全导致牙缺失（评分为6）患牙口内像（图A、B来自同一患者）A：患牙32存在边界清晰的不透明斑块（蓝圈示），记为［B，2（21），Ⅱ］；B：蓝圈部位示患牙36缺失，记为［6（6），Ⅲ］

7分：无法评分。有广泛牙面缺损的指数牙，且无法确定缺损原因，其余牙无MIH或HSPM存在，则评分为7。

（3）牙釉质病变范围评分：仅指数牙评分为2~6时，对病变范围进行评分。Ⅰ表示牙釉质病损面积小于整体牙面的1/3；Ⅱ表示牙釉质病损面积累及整体牙面的1/3~2/3；Ⅲ表示牙釉质病损面积累及整体牙面的2/3以上。

2.评分系统的记录格式：基于EAPD诊断标准的评分系统提出了两种形式的记录表，一种是用于简单筛查的简表（ 图12 ），另一种是用于前瞻性纵向观察研究的长表（ 图13 ）。简表仅记录第一恒磨牙、恒切牙、第二乳磨牙的得分。由于现有证据表明非指数牙也存在边界清晰的低矿化缺陷，长表记录口内所有牙齿，描述每颗牙每个牙面的得分。长表需对非MIH或HSPM牙釉质病损和边界清晰的不透明牙釉质斑块进行细分。

图12 基于欧洲儿童牙科学会诊断标准的标准化评分系统简表和评分细则

图13 基于欧洲儿童牙科学会诊断标准的标准化评分系统长表和评分细则

基于上述EAPD诊断标准和评分系统，Ghanim等^［ 38 ］提出临床检查的标准化方案可指导医务人员进行MIH流行病学调查的培训和校准，方便检查者有效使用标准化评分系统，准确记录MIH资料。

1.对象和方法：

（1）样本量估算：标准MIH或HSPM研究的样本量需达到随机抽样所需的最小值，根据样本量估算公式n=［Z²×P（1-P）］/d²，其中Z代表置信区间（一般选择95%置信区间，Z=1.96），P代表预计患病率，d表示精确度［疾病的患病率在10%~90%之间，d为5%是合适的；当预估患病率<10%，d取P/2；患病率>90%时，d取（1-P）/2更合适^［ 39 ］］。在文献中，因各地患病率的差异，无法得到一个合适的P值，为获取最大样本量，因此预估MIH患病率为5%^［ 39 ］，得到进行MIH或HSPM患病率研究至少需要300名儿童，已有学者进行了小样本患病率研究^{［ 40 , 41 , 42 , 43 ］}。进行病因学研究需要的样本量较大，且样本量估算公式也较复杂^{［ 44 , 45 , 46 ］}，目前一些网站可以帮助逻辑回归研究进行样本量估算（http：//www.dartmouth.edu/~eugened/power-samplesize.php）。根据推算，进行MIH或HSPM病因学研究所需最小样本量为1 000人^［ 31 ］。MIH或HSPM流行病学调查选取的人群需具有地域代表性^［ 16 ］，以利于对不同地区资料进行比较分析。

（2）调查对象：纳入标准，MIH检查要求4颗第一恒磨牙和8颗恒切牙均已完全萌出；HSPM检查要求4颗第二乳磨牙已完全萌出；调查资料齐全、完整；儿童及其监护人知情同意。排除标准：戴有固定正畸装置者；不能配合检查者。

EAPD专家推荐MIH临床检查的最佳年龄为8岁^［ 31 ］，多数儿童8岁时4颗第一恒磨牙和8颗恒切牙已全部萌出。而且严重低矿化的磨牙在此年龄段受破坏的程度较轻，随着年龄增长，牙齿填充物遮盖缺损的可能性更大。

进行HSPM流行病学调查的最佳年龄是5岁^［ 31 ］，5岁时大多数儿童存在第二乳磨牙，HSPM临床表型也能被识别出来。较小的年龄组更可取，因为严重低矿化的乳磨牙可能在5岁发生了严重破坏，但5岁儿童进行口腔检查的配合度相对较高。

在检查中，可以考虑赫尔辛基委员会提出的分别对不同年龄组进行研究^［ 26 ］，记录每个年龄队列的MIH患病情况。

（3）检查人员：检查者必须是经过MIH规范化培训的医师，且需要一名负责记录的助手。Kappa值是最常用的衡量观察者之间和观察者内部一致性的指标^［ 47 ］。为增加MIH研究结果的一致性，需使用标准化方法和一套用于培训和校准的照片对检查者进行有效培训和校准。照片内容包括MIH或HSPM的不同临床表现，以及非MIH或HSPM的各种牙釉质病损^{［ 31 ， 38 ］}。培训及校准所使用的照片可参阅Ghanim等^［ 38 ］2017年发表的文章。

（4）物品准备：最好使用带有光源的牙椅，若没有，被检查者需躺或坐在椅子上，头部与地面呈45°角。照明装置建议使用透射光或光导纤维光源（牙椅光源），若没有，可以使用手电筒、头灯等光源。不建议使用自然光，受天气影响，其亮度不能确保进行准确诊断。另外，还需要一次性口腔治疗盘、一次性手套、75%乙醇、棉球。

2.检查表绘制：检查表包括被检查者编号，被检查者个人信息（姓名、性别、年龄、出生日期等）。然后根据检查目的，选择简表或长表记录。

3.检查要求：建议按照右上颌、左上颌、左下颌、右下颌的顺序进行连贯、系统地检查。检查前，建议被检查者刷牙，或使用湿棉球清洁牙齿。检查时，需保持牙面湿润，直视检查牙齿表面，用探针对牙齿进行探诊，需小心操作，切勿对牙面造成损伤。应检查每颗牙的萌出情况、牙釉质健康状态和病变范围。

4.记录方法：①若选用长表，应先将检查的牙位圈出。②对牙齿的萌出状态、牙釉质健康状态及病变范围进行评分，记录格式［萌出状态评分，牙釉质健康等级简表评分（长表评分），病变范围评分］。③临床状态评分0和1（11、12、13、14）适用于所有牙齿的评分，评分2~6适用于MIH或HSPM指数牙评分，其中11、12、13、14、21、22仅适用于长表。④若同时存在非MIH或HSPM牙釉质病损和MIH或HSPM病损，则应先记录非MIH或HSPM牙釉质病损，再记录MIH或HSPM病损。⑤一颗牙或一个牙面存在多种MIH或HSPM病损，以较重者计分。⑥如无法对MIH或HSPM病损状态准确诊断，则以较轻的状态计分。

在早期MIH研究中由于使用了不同的诊断标准、调查人群和记录方法，比较不同课题组的研究成果存在一定难度，不能进行系统评价。近10年来，随着EAPD诊断标准和评分系统及标准化方案的应用^［ 6 ］，最新的回顾性研究纳入了发表于2021年7月之前的116项研究，得出MIH的平均患病率为13.5%，重型MIH占MIH患者的36.3%，累及切牙的病例占36.6%。本课题组于2021年在河南兰考严格按照EAPD诊断标准和评分系统，进行标准化的流行病学调查，在调查的1 568名8~10岁儿童中，MIH的患病率为13.7%，性别差异无统计学意义；重型MIH患牙占40.9%，累及切牙的病例占29.3%^［ 23 ］，这与其他课题组的成果相近。基于EAPD诊断标准的评分系统建立了统一、方便的诊断评分以及记录图表，便于将不同地区的MIH或HSPM信息汇总后进行综合分析，有助于未来关于MIH或HSPM的患病率、病因、临床特点、诊断和治疗等方面的研究。希望通过对该评分系统的介绍，帮助口腔医师认识和掌握MIH的临床表征和分级分类，并在临床检查中应用，以便正确诊断、预测风险和制订合理的治疗方案，并对预后进行有效评估^［ 48 ］；同时可以在国内进行MIH流行病学调查，丰富国内的MIH研究数据。