Sexually Transmitted Diseases,性病科

性传播疾病（sexually transmitted diseases, STD）通常指通过性行为传染且主要病变发生在生殖器部位的疾病。1975年，世界卫生组织（WHO）把性病的范围从过去的五种疾病扩展到各种通过性接触、类似性行为及间接接触传播的疾病，统称为性传播疾病。性传播疾病的涵盖范围已扩展至包括最少50种致病微生物感染所致的疾病，我国要求重点防治的性传播疾病是梅毒、淋病、生殖道沙眼衣原体感染、尖锐湿疣、生殖器疱疹及艾滋病。

目前，性传播疾病在我国的流行仍十分严峻。为指导对这类疾病的防控，规范临床诊疗，中国疾病预防控制中心性病控制中心、中华医学会皮肤性病学分会性病学组、中国医师协会皮肤科医师分会性病亚专业委员会于2007年、2014年先后编写和修订了几种重点防治的性传播疾病的诊疗指南《梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南（2014）》。2020年再次更新并发布其中三种梅毒、淋病、生殖道沙眼衣原体感染的诊疗指南《梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南（2020年）》；同年中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会性病学组更新发布《生殖器疱疹中西医结合诊疗共识（2020年）》；2021年中华医学会皮肤性病学分会、中国医师协会皮肤科分会和中国康复医学会皮肤性病委员会对《尖锐湿疣诊疗指南（2014）》进行修订和更新，制定并发布《中国尖锐湿疣临床诊疗指南（2021）》；2021年中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组结合近年来阴道毛滴虫病的诊治进展，对2011年《滴虫阴道炎诊治指南（草案）》进行修订，更新并发布《阴道毛滴虫病诊治指南（2021）》。

随着性传播疾病流行形势的变化、科学技术的发展，各个医学专业对这些疾病的传播、发病机制、诊断、治疗有了新的认识，持续发布新的诊治指南，以适应性传播疾病防治的新要求。本系列文章将对上述常见的对生殖健康影响大、建议性活跃人群重点关注的性传播疾病，包括淋病、生殖器疱疹、尖锐湿疣、生殖道沙眼衣原体感染、阴道毛滴虫病的相关指南进行总结和解读。

本次内容为上篇，包括淋病、生殖器疱疹、尖锐湿疣。

淋病（gonorrhea）是一种经典的性传播疾病，由淋病奈瑟菌（淋球菌）感染所致，主要表现为泌尿生殖系统黏膜的化脓性炎症。男性最常见的表现是尿道炎，而女性则为宫颈炎。男性局部并发症主要为附睾炎，女性主要为盆腔炎。咽部、直肠和眼结膜亦可为原发性感染部位。淋球菌经血行播散可导致播散性淋球菌感染，但临床上罕见。

1、诊断标准：

①疑似病例：符合流行病学史，以及临床表现中任一项者；②确诊病例：同时符合疑似病例的要求，以及实验室检查中任何一项者。

2、流行病学史：

有不安全性行为、多性伴或性伴感染史，可有与淋病患者密切接触史，儿童可有受性虐待史，新生儿母亲有淋病史。

3、临床表现：

主要包括无并发症淋病、有并发症淋病、其他部位淋病（眼结膜炎、咽炎、直肠炎）及临床少见的播散性淋病。

淋病是淋病奈瑟菌感染所致的经典STD，在男性和女性中最常表现为化脓性的尿道炎和化脓性宫颈炎。临床诊断主要通过流行病学史、临床表现和实验室病原体检查。核酸检测的敏感性高于传统的培养法，适用于各种类型临床标本。治疗应遵循及时、足量、规则用药的原则，就诊和治疗期间禁性行为，患者应常规检测沙眼衣原体、梅毒、HIV，并告知性伴同检同治。

生殖器疱疹（genitalherpes，GH）是单纯疱疹病毒（herpessimplex virus, HSV）感染外阴、肛门生殖器皮肤黏膜引起的性传播疾病。导致生殖器疱疹的单纯疱疹病毒有HSV-1型和HSV-2型。多数生殖器疱疹由HSV-2引起。HSV进入人体后，可终生潜伏，潜伏的病毒在一定条件下可再度活跃而复发，因此，生殖器疱疹常呈慢性反复发作的过程。HSV除可引起生殖器疱疹外，还可在分娩时经产道传给新生儿，引起新生儿HSV感染。

1、 诊断标准：

①临床诊断病例：符合临床表现，同时有或无流行病学史及HSV-2特异性血清抗体检测阳性；②确诊病例：符合临床诊断病例，并且病毒培养、抗原检测、核酸检测中任一项阳性。

2、流行病学史：

有不安全性行为，多性伴或性伴感染史。

3、临床表现：

主要分为初发生殖器疱疹（原发/非原发）和复发生殖器疱疹，两者的临床表现、发病症状、严重程度不同。此外还存在无临床症状但具有排毒和传染性的亚临床感染，以及特殊类型的生殖器疱疹如疱疹性宫颈炎、疱疹性直肠炎、新生儿疱疹、少见的中枢神经系统并发症和播散性HSV感染。

4、实验室检查：

病原学检测（核酸检测、病毒培养和抗原检测）需要采集的标本包括疱液、溃疡面渗液、尿道拭子、宫颈拭子或直肠拭子等；血清抗体检测需要采集血液标本。

①核酸检测：应用核酸扩增试验从临床标本中检测到HSV DNA。该检测方法敏感性和特异性高，有条件的单位可作为首选检测方法。②病毒培养：通过细胞培养法从临床标本中分离出HSV。③抗原检测：以免疫荧光试验或酶联免疫吸附试验检测临床标本，HSV抗原阳性。④抗体检测：HSV⁃2 特异性血清抗体检测阳性。

5、治疗方案：

无症状或亚临床型生殖器HSV感染者通常无需药物治疗。有症状者治疗包括全身治疗和局部处理两方面。全身治疗主要是抗病毒治疗和治疗合并感染，局部处理包括清洁创面和防止继发感染。生殖器疱疹具有极易复发的特点，应注意关注患者的心理压力和不良情绪，及时给予医学咨询、社会心理咨询、药物治疗等综合处理措施，以减少疾病复发。所有感染生殖器疱疹的患者都应接受梅毒及HIV检测。

6、随访和预后：

对于初发生殖器疱疹患者，经治疗后，全身症状消失，皮损消退，局部疼痛、感觉异常及淋巴结肿大消失，即为临床痊愈。但本病易复发，尤其在初发感染后1年内复发较频繁。生殖器HSV-2感染较HSV-1感染者易复发。随着病程的推延，复发有减少的趋势。生殖器疱疹的复发与一些诱发因素有关，饮酒、辛辣食物、疲劳、感冒、焦虑、紧张、性交、月经等是常见诱因。避免诱发因素是减少和预防复发的重要措施，发作期抗病毒治疗和抑制性抗病毒治疗有利于缩短病程。有临床发作的患者均存在亚临床或无症状排毒，生殖器疱疹的性传播和垂直传播大多发生在亚临床或无症状排毒期间，患者应如实告知性伴。在出现皮损或前驱症状时避免性行为并及时服药。

生殖器疱疹主要是由HSV-2引起的生殖器皮肤黏膜疾病，初发感染有典型红斑丘疹、水疱、糜烂、溃疡等皮损表现和全身不适症状。通过临床表现及实验室检查阳性即可确诊，核酸检测敏感性和特异性高，可作为首选检测方法。有症状者需行抗病毒治疗，症状消失即为临床痊愈，但该病易复发，避免诱发因素和及时抗病毒治疗有利于减少复发和缩短病程。感染者应同时检测梅毒、HIV，并告知性伴同时检测。

尖锐湿疣，也称肛门生殖器疣，是由人乳头瘤病毒（HPV）感染引起的以皮肤黏膜疣状增生性病变为主的性传播疾病。90% ～ 95% 的尖锐湿疣病例是由低危型 HPV6 型和 11 型引起的。性传播途径是最主要的传播途径，性行为中的皮肤黏膜接触均可造成感染。生殖道感染 HPV 的母亲可通过胎盘、阴道分娩等途径垂直传播给新生儿。

1、 诊断标准：

根据典型临床表现，结合流行病学史可诊断本病。对不典型皮损和特殊部位的皮损，辅助检查（皮肤镜、阴道窥器、阴道镜、肛门镜、直肠镜、尿道镜、组织病理活检）均有助于诊断。

2、流行病学史：

有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史，或与尖锐湿疣患者有密切的间接接触史，或新生儿母亲为 HPV 感染者。但部分患者接触史不明。

3、临床表现：

4、辅助检查：

核酸扩增试验该试验利用扩增 HPV 特异性基因（L1、E6、E7 区基因）来检测皮损中的HPV。目前有多种核酸检测方法，包括聚合酶链式反应（PCR）、荧光实时PCR、核酸探针原位杂交试验等。该试验应在通过相关机构认定的实验室开展。该试验的临床意义在于: ①直接检测标本中的HPV DNA，是发现 HPV感染较为可靠的方法; ②由于多数人感染 HPV 后不发病，同时其他疾病或疣状皮损中也能检测出 HPV DNA，故用于诊断尖锐湿疣时，应结合临床表现和流行病学特点综合分析; ③对评估宫颈癌及相关肿瘤风险时有一定意义，如果检出高危型 HPV，患者需做进一步的检查及密切随访; ④可用于性伴咨询，用来判断性伴的感染状态，指导采取预防和干预措施。HPV 检测不能作为判愈的标准。

5、治疗方案：

尖锐湿疣的治疗以尽早去除疣体为目的，尽可能消除疣体周围亚临床感染以减少或预防复发。目前没有有效的针对HPV的抗病毒药，不能靠系统应用抗病毒药根除 HPV 感染。外科及物理疗法可以去除肉眼可见的疣体。常用的药物治疗包括：0.5%鬼臼毒素酊、5%咪喹莫特乳膏、茶多酚软膏、80%-90%的三氯醋酸溶液、皮损内干扰素注射治疗等，物理治疗方法包括冷冻治疗、电外科治疗、激光治疗、微波治疗、温热治疗和光动力治疗等，也可使用上述治疗的联合多重疗法。但所有疗法均有可能复发，复发率在10%～70%之间，3个月内复发率最高，随着时间延长复发率逐渐下降。治疗后应定期随访。

尖锐湿疣发生的特殊部位包括宫颈、阴道、尿道、肛周、肛管内，治疗同一般类型略有不同，特殊的情况包括妊娠期、儿童期、免疫缺陷患者（HIV感染等）、频繁复发患者等，指南中对这些情况进行了治疗指导。

6、随访和预后：

尖锐湿疣治疗后疣体消失，即为临床痊愈。尖锐湿疣的预后一般良好，虽然治疗后复发率较高，但通过适宜的处理最终可达临床治愈。告知患者注意仔细观察有无复发，复发多发生在最初的3 个月，建议至少每 2 周随诊 1 次。目前多数学者认为，治疗 6 ～ 9 个月后无复发者，则复发机会减少。尖锐湿疣患者 6 个月内所有性伴都应接受性病筛查和体格检查，并进行性传播疾病的筛查，尤其是梅毒和 HIV。

尖锐湿疣是由HPV6/11型感染引起的皮肤黏膜疣状增生病变，有典型的丘疹和菜花状赘生物。根据典型的临床表现结合性接触史可诊断，HPV DNA检测有助于评估不典型患者的感染状态。尖锐湿疣可通过药物和物理治疗去除疣体，但易复发，治愈后应密切观察复发。建议患者的性伴同时就诊，并进行梅毒、HIV的筛查。