本文精华导读
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为什么说高血脂中甘油三酯高危害反而最大？
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为什么建议EPA要高剂量服用才有效？
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在服用他汀类降脂药，还需要吃EPA吗？
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EPA与其他药物同服安全吗？
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高剂量服用EPA的不良反应要注意什么？
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吃了鱼油去复查，为何血脂还升高了？
前一阵儿，收到了有老粉丝小伙伴发过来的私信，说宝贝儿子（男，22岁）服用了4瓶EPA后，复查甘油三酯水平终于降下来的消息。字里行间里，我都能感觉出手机前老母亲稍微能释怀的那种开心。
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所以去年，我们科普过一篇高浓度EPA和DHA的作用和功效（传送门--降血脂的大杀器，你吃对了吗？），可能刷新了不少人对鱼油的认知。但是对于绝大部分人来说，要么觉得EPA没啥用，要么认为DHA和EPA效果差不多，真正知道两者区别的人少之又少。
同时群里也有很多小伙伴，长辈或者🐷队友，一旦查出高血脂的问题，就会遇到服用剂量，或者联合用药以及不耐受反应等等诸多实际用药问题。咱们今天文章就一点点来把这些问题掰碎了讲清楚，让大家不再犯迷糊。
人体的血脂其实可以大致分为两大类，一类是胆固醇，比如我们体检单上的【总胆固醇】，【低密度脂蛋白胆固醇】，【高密度脂蛋白胆固醇】等等这些，都是胆固醇中的一员。
这里面，我们最需要的担心的就是【低密度脂蛋白胆固醇】，也就是LDL-C这个家伙。因为它升高了，就可能在血管中形成斑块，引发动脉粥样硬化，增加各种心血管疾病的风险。而一字只差的【高密度脂蛋白胆固醇】则是不折不扣的“好人”，它负责将血管中的胆固醇排泄掉。
图片来源于网络
还有一类是【甘油三酯】TG。甘油三酯就是我们身体的脂肪和热量来源，如果一些脂肪细胞中的甘油三酯含量低，就会导致脂肪细胞扁塌，从而造成皮肤老化松弛。但一旦血液中的甘油三酯含量高了，那就说明体内的脂肪太多了。
胆固醇和甘油三酯二者之间没有必然联系，有很多人检查时，可能只有甘油三酯高，也可能只有低密度胆固醇高，但这两种都属于【高血脂症】。
与很多人的传统理解不同的是，高甘油三酯的潜在危害坑更大，严重一些的高甘油三酯血症会增加胰腺炎的风险，即便是轻度或中度高甘油三酯也可能引发心血管疾病。
而高甘油三酯症还有一点不好解决的是，很多常见的降血脂药物都是针对胆固醇的效果较好，而对甘油三酯的改善并不理想，这也是为何咱们今天要讲EPA的原因。
在我们之前科普EPA的文章中（传送门--降血脂还得是EPA），提到过一项3b期临床试验REDUCE-IT，纳入了全球470个临床中心和8000多名患者。
根据5年的随访发现，发现在高心血管风险人群中，补充高剂量EPA乙酯制剂（每日4g）可显著降低心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、冠状动脉血运重建和不稳定心绞痛等心血管事件风险。【1】【2】
不管是不同临床研究之间的比较，还是同一个临床中不同干预剂量的比较结果，都显示出共同的特点--血脂指标的改善和心血管疾病减少都与服用的EPA水平剂量成正比。
比如在两个大规模人群试验的对比中，每日4g剂量EPA的REDUCE-IT试验，都比每日1.8g剂量的JELIS试验表现出更好的效果，而且REDUCE-IT中心血管疾病的减少情况更显著，治疗结束后的血清中EPA含量也更高。【3】
（两个大型临床研究中干预前后EPA含量的检测，图表来源于文献【3】）
同时，另外两项关于EPA制剂含量比较的随机对照临床研究中，也显示出了每日4g比2g的EPA在甘油三酯水平（TG）和总胆固醇等指标上均更为突出的功效。其中2011年的临床显示，4g的EPA可以在12周内将甘油三酯的中位值降低33.1%，而2%的可以降低19.7%。
（2011年发表，229位患者，4g和2gEPA制剂在血脂指标上的对比效果，图表来源于文献【4】）
2012年研究纳入的702名患者服用12周结果显示，每日4g剂量的EPA试验组在降低甘油三酯，极低密度脂蛋白胆固醇和总胆固醇等指标方面，也都要明显优于2g剂量的试验组。
（2012年发表，702位患者，4g和2gEPA制剂在血脂指标上的对比效果，图表来源于文献【5】）
一句话总结：
大规模人群研究支持高剂量EPA对降低血脂和减少心血管疾病有用。
这个问题也经常有人问及，甚至很多医生都很难给出正确的意见，而且医生中也大多分为两派。
一派的医生比较风格粗犷，凭经验认为，降脂服用他汀类药物就可以，鱼油都是智商税。另一派的医生虽然认可鱼油，但推荐给患者的也只是普通鱼油。
这两个派别的观点都有偏颇。
他汀类是目前的降血脂一线处方药，常见的包括氟伐他汀，洛伐他汀，阿托伐他汀等等。他汀类药物的优势是对降低血液中的低密度脂蛋白胆固醇LDL-C和总胆固醇非常有效，但对于高甘油三酯TG血症的效果并不佳，因此都需要辅助治疗以降低血清中甘油三酯的水平。【6】
美国心脏协会和欧洲内分泌学会在2015年发布建议，认为三种药物（贝特类、烟酸和n-3不饱和脂肪酸）单独或与他汀类结合使用，可用于中度至重度甘油三酯患者的治疗。但烟酸和贝特类的药物，都存在耐受性问题的使用限制，比如潮红、肝毒性和高血糖等等。【7】
最需要注意的是内容中的第3.6#，建议不把他汀类药物作为治疗严重或非常严重的高甘油三酯血症的单一疗法。也就是说，对于甘油三酯水平较高的高血脂患者，要联合其他药物一起使用。
两句话总结：
如果你除了低密度脂蛋白胆固醇，总胆固醇这些以外，甘油三酯的水平也高，那就一定要同时服用。因为他汀类对于高甘油三酯血症效果不一定最佳，联合n-3不饱和脂肪酸或者更确切的说EPA等，可能会更好。
因为推荐服用高剂量浓缩EPA的人群中，大多为心血管疾病，高血脂，消化道疾病或者合并代谢类疾病的中老年患者，而这些患者中很多人也在同时服用很多药物，比如华法林和阿司匹林（抗凝血药物），他汀类（降血脂药），罗列格酮（降糖类）还有奥美拉唑（抑制胃酸类）等药物。因此多种药物同时服用的安全性，就必须引起关注。
2015年的一项和他汀类药物合用的研究显示，EPA制剂对阿托伐他汀的药代动力学没有影响，同时服用二十烷酸乙酯和阿托伐他汀安全且耐受性良好。【8】
当然更多的人是担心和抗凝血药物一起服用，会增大出血风险，从目前的临床来看这种焦虑也大可不必。【9】
至于像降糖药和胃药等，也都有临床安全性的证明，不会影响药物的代谢和吸收，同时耐受性也良好。【10】【11】
一句话总结：
高浓度EPA与这些常见药物同服的临床安全性，都得到了证实，不需要过于担心。
虽然上面提到了EPA的安全系数很高，而且与其他药物同服并没有额外风险，但这不代表每个人在服用期间都不会遇到不良反应。
根据JELIS（每日2g EPA制剂摄入）的结果显示，最常见的不良反应为恶心或者腹泻的胃肠道反应（2.1%，数值为减去对照组，下同），瘙痒或者皮炎等皮肤问题（1%），皮下出血或鼻出血（0.5%）。【12】
而另一项15000多名患者，长达15年的高剂量EPA制剂的临床报告显示，最常见的不良反应是恶心（0.44%），肠胃反应（0.32%）。【13】
还有一个不良反应也是需要提醒大家的，可能会有极少部分人群在服用高剂量EPA的期间，会有关节疼痛的情况，而这种情况在停用后就会逐步消失。【14】
一句话总结：
相比较与其他降血脂药物，EPA是不良反应发生率很低的药物。
很多人吃鱼油，其实就是为了降血脂，但对于很少一部分高血脂患者来说，鱼油吃了不少，本来就高高在上的LDL-C竟然又创了历史新高，这不是能把人活活气死吗？
而且之前有几篇人群跟踪结果表明，服用鱼油并不能预防冠心病和心梗等疾病，这就更让大众开始怀疑鱼油到底有没有功效了。【15】
不过很显然科学家们比我们更具有怀疑精神，他们刨根问底，并初步找出了问题的答案。对于高血脂尤其是甘油三酯数值非常高的患者，因为服用的鱼油中都含有高比例的DHA，因此反而会同时提高HDL-C和LDL-C的水平。【16】
换句话说，就是DHA+EPA的鱼油也能降低甘油三酯，但也可能同时把好的胆固醇和坏的胆固醇一起都升高了，这可能会使高胆固醇患者的治疗更复杂化，也会让医生和患者都面临很尴尬的处境。
不过好消息是，吃鱼油会将低密度胆固醇会同时升高的担忧，在单独服用EPA制剂的临床中都不存在。当然，对于胆固醇水平正常或者大部分高血脂的人来说，这种担忧也并不需要纠结。【17】【18】
一句话总结：
如果你的血脂指标已经非常高，那还是尽量谨慎服用DHA+EPA的鱼油，而要选择EPA浓缩鱼油。
全文必看人话总结
1.怎么选择鱼油？
如果你或者家人有比较明显的高血脂问题，甘油三酯水平较高，且之前或现在服用其他降脂药但不明显，建议服用只含有EPA的浓缩鱼油。
如果你或者家人血脂数值正常或者只是微量超标，或者只是为了预防慢性炎症和心血管疾病，可服用剂量较高的DHA+EPA鱼油。
如果是孕期，哺乳期和0-6岁健康婴幼儿，服用只含有DHA的藻油即可。
2.EPA服用剂量问题
虽然国外临床中证明了每日4g EPA剂量的效果更好，但我们更倾向于日常服用2g剂量。因为调控血脂并不是一个短期过程，要慢慢来细水长流。
关键是高浓缩EPA因为纯度高工艺复杂，价格也比普通鱼油高不少，2g是一个性价比较高的中长期服用剂量，而且患者的依从性更好。
当然如果血脂各项指标已经非常高了，需要快速降低，那搭配他汀类药物等，先服用2-4个月的4g剂量再降低到1-2g剂量，也是完全可以的。
3.和其他药物同时服用问题
和其他抗凝血药物（华法林，阿司匹林），降血脂药物（洛伐他汀，阿托伐他汀等等）降糖药物（阿卡波糖，吡格列酮），已经肠胃用药等均没有冲突，安全性和耐受性良好，可同时服用。
4.可能出现哪些副作用
刚开始服用高剂量EPA或者DHA，极少部分人可能会出现恶心，呕吐，腹泻等胃肠道反应，不需要减少服用剂量可耐受。如果老人出现关节疼痛加重的情况，需要暂时停用。
5.推荐哪些EPA制剂
下面两款是我们较为推荐的高浓缩的EPA鱼油制剂，如果是高血脂问题，尤其是甘油三酯数值高，会比较合适。
福雅安鱼油软胶囊
EPA纯度：90%
EPA含量：每粒450mg
Carlson Elite EPA鱼油胶囊
EPA纯度：77%
EPA含量：每粒1000mg
说一千道一万，吃啥补充剂都不如自己从饮食和运动上下手来的更健康。EPA再好，还不是得额外花钱买来吃，不如少吃点儿，跑跑步打打球游游泳遛遛狗，这不更省钱更划算吗？
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