pte首发症状

静脉血栓栓塞症【VTE】包括：

一，深静脉血栓形成【DVT】

二，肺血栓栓塞症【PTE】

静脉血栓栓塞症【VTE】形成的三大要素包括：静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态，即virchow三要素。

具体可分为遗传性和获得性两类: 

遗传性因素是指机体遗传而来的先天性缺陷，常引起反复发生的动、静脉血栓形成和栓塞。包括抗凝血酶缺乏，蛋白s缺乏，纤溶酶原缺乏等。

获得性因素是指后天获得的易发生静脉血栓栓塞症的多种病理和病理生理改变。

一：深静脉血栓形成【DVT]

症状：主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。但需注意，半数以上的下肢DVT病人无自觉症状和体征。

体征：应测量双侧下肢的周径来评价其差别，双侧相差>1cm即考虑有临床意义。

二：肺血栓栓塞【PTE】

症状：肺血栓栓塞【PTE】的症状多样，缺乏特异性。可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚至发生猝死。常有：①不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显为PTE最多见的症状；②胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；③晕厥，可为PTE的唯一或首发症状；④烦躁不安、惊恐甚至濒死感；⑤咯血，常为小量咯血，大咯血少见；⑥咳嗽、心悸等。各病例可出现以上症状的不同组合。临床上有时出现所谓“三联征”即同时出现呼吸困难、胸痛及略血，但仅见于约20%的病人。

体征：1. 呼吸系统体征。以呼吸急促最常见，另有发绀，肺部哮鸣音和(或)细湿啰音，或胸腔积液的相应体征。

2. 循环系统体征。包括心动过速，血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克，颈静脉充盈或搏动，肺动脉瓣区第二音亢进(P₂>A₂)或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。

3. 其他。可伴发热，多为低热。

一：深静脉血栓形成【DVT]

1. 血浆D-二聚体。D-二聚体是由纤维蛋白降解形成，形成 DVT时会使 D-二聚体水平升高。敏感性高， 特异性差，排除性指标。

2. 彩色多普勒超声。彩色多普勒超声是临床上诊断 DVT的首选方法，不但可以清晰地显示血管的解剖结构和血流动力学状态 。又可以无创迅速地检 出 DVT。在为临床诊断提供依据的同时，还能通过对比治疗前后图像评价治疗效果并对治疗方案选择提供重要指导，具有检出率高、经济方便、安全无痛、可重复性和无放射性等优点。

3. 下肢深静脉造影。一度是诊断 DVT 的金标准，但是由于其有创、有 X 线辐射等缺点，逐渐被超声检查所代替。

二：肺血栓栓塞【PTE】

1. 血浆D-二聚体。排除性指标。

2. 心电图。大多数病例呈非特异性的心电图异常。最常见的改变为窦性心动过速。

3. X线胸片。可显示：①肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；②肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断肺动脉段膨隆以及右心室扩大；③肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，肺不张侧可见横膈抬高，有时会合并少至中量胸腔积液。

4. 超声心动图。它对提示PTE和除外其他心血管疾病以及进行急性PTE危险度分层有重要价值。对于严重的PTE病例，超声心动图检查发现右心室功能障碍的一些表现，可提示或高度怀疑PTE。若在右心房或右心室发现血栓，同时病人临床表现符合PTE，即可作出诊断。超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确诊。超声检查符合下述两项指标时即可诊断右心室功能障碍：①右心室扩张；②右心室壁运动幅度减低：③吸气时下腔静脉不萎陷；④三尖瓣反流压差30mmHg。

在临床表现和初步检查提示PTE的情况下，应安排PTE的确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。

1. CT肺动脉造影。它是PTE的一线确诊手段，能够准确发现段以上肺动脉内的血栓。①直接征象；肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；②间接征象：肺野形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。

2. 放射性核素肺通气/血流灌注(V/Q)显像。典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配。一般可将V/Q显像结果分为3类：①高度可能：其征象为至少2个或更多肺段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或X线胸片无异常；②正常或接近正常；③非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。若结果呈高度可能，具有诊断意义。V/Q显像对于远端肺栓断价值更高，且可用于肾功能不全和碘造影剂过敏病人。

3. 磁共振成像和磁共振肺动脉造影。可以直接显示肺动脉内的栓子及PTE所致的低灌注区，可确诊PTE，但对肺段以下水平的PTE诊断价值有限。可用于肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠病人。

4. 肺动脉造影。它是PTE诊断的”金标准”，其敏感性约为98%，特异性为95%-98%。直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟或消失等。肺动脉造影是一种有创性检查，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1%和1.5%，应严格掌握适应证。

一：深静脉血栓形成【DVT]

DVT 患者无抗凝治疗禁忌证，应在确诊 DVT 后立即启动抗凝治疗。同时，使用溶栓药物可促进血栓溶解，有助于减少长期并发症，如血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）。需要注意的是，溶栓药物有增加出血并发症的可能性。对于有抗凝治疗绝对禁忌证的急性近端下肢 DVT，应考虑下腔静脉（inferior vena cava， IVC）滤器放置。由于滤器长期置入可导致 IVC 阻塞和较高的 DVT 复发率等并发症，为减少这些远期并发症，建议首选可回收或临时滤器，待发生PE的风险解除后取出滤器。

二：肺血栓栓塞【PTE】

1. 一般处理与呼吸循环支持治疗。对高度疑诊或确诊的病人，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化。卧床休息，保持大便通畅避免用力，以免深静脉血栓脱落；可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。采用经鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症。对于出现右心功能不全并血压下降者，可应用多巴酚丁胺和多巴胺及去甲肾上腺素等。

2. 抗凝治疗。为PTE和DVT的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。抗凝药物主要有普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、华法林以及新型的直接口服抗凝药物等。抗血小板药物的抗凝作用不能满足PTE或DVT的抗凝要求。临床疑诊PTE时，如无禁忌证，即应开始抗凝治疗。抗凝治疗前应测定基础活化部分凝血酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)及血常规(含血小板计数、血红蛋白)；应注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍和未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。

3. 溶栓治疗。主要适用于高危PTE病例(有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等)，对于部分中危PTE，若无禁忌证可考虑溶栓，PTE的溶栓适应证仍有待确定。对于血压和右心室运动功能均正常的低危病例，不宜溶栓，溶栓的时间窗一般定为14天以内，但若近期有新发PTE征象可适当延长。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有明确溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。

治疗的主要并发症是出血一最严重的是颅内出血，发生率约1%-2%，发生者近半数死亡用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶检中取血监测，避免反复穿刺血管常用的溶检药物有尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。

溶栓治疗后，应每2-4小时测定一次APTT，当其水平降至正常值的2倍(≤60秒)时，即应启动规范的肝素治疗。

1. 药物预防。包括低分子量肝素、磺达肝癸钠、低剂量普通肝素、华法林等。对于VTE高危人群，若无抗凝治疗禁忌症，均应药物抗凝预防。

2. 机械抗栓装置。包括加压弹性长袜、间歇充气加压装置、足底静脉泵等，可增加下肢静脉血液回流，减少静脉血液淤积，从而预防围手术期VTE的发生。机械抗凝装置的优点是在防止血栓形成的同时不增加出血风险；缺点是不适合用于下肢创伤和下肢手术者，病人依从性较低，临床应用受限。

3. 一般措施。术后鼓励病人尽早下床活动；如不能下床则应经常做足、趾的主动活动或下肢的被动运动；卧床时可适当抬高下肢，但不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流；多做深呼吸和咳嗽动作。