肺栓塞（PT）是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环和右心功能障碍的一组疾病或临床综合征的总称，肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。
肺血栓塞症为肺栓塞最常见的类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。
DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。
症状
PTE的症状多样，缺乏特异性。有些患者栓塞不严重，可能没有症状，有些会出现呼吸短促、胸痛或咳血等症状。
常见的症状有：①不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最多见的症状；②胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；③晕厥，可为PTE的唯一或首发症状；④烦躁不安、惊恐甚至濒死感；⑤咯血，常为小量咯血，大咯血少见；⑥咳嗽、心悸等。
各病例可出现以上症状的不同组合。临床上有时出现所谓的“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20%的病人。
体征
1、呼吸系统体征：以呼吸急促最常见。另有发绀，肺部哮鸣音和（或）细湿啰音，或胸腔积液的相应体征。
2、循环系统体征：包括心动过速，血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克，颈静脉充盈或搏动，肺动脉瓣区第二音亢进（P2＞A2）或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。
3、其他：可伴发热，多为低热，少数病人可有中度（38℃）以上的发热。
DVT的症状与体征
主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。但需注意，半数以上的下肢DVT病人无自觉症状和明显体征。
应测量双侧下肢的周径来评价其差别。大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差＞1cm即考虑有临床意义。
诊断
诊断PTE的关键是提高意识，诊断一般按疑诊、确诊、求因三个步骤进行。
一、根据临床情况疑诊PTE（疑诊）
如病人出现上述临床症状、体征，特别是存在前述危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检测。
1、血浆D-二聚体（D-dimer）
是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性讲解产物，为一个特异性的纤溶过程标志物，对血栓形成具有很高的敏感性。急性PTE时D-二聚体升高，若其含量正常，则对PTE有重要的排除诊断价值，但因特异性差，对PTE无诊断价值。D-聚体一般采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定，界值通常设为500μg/L。
2、动脉学气分析
常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差[P(A-a)O2]增大，部分病人的血气结果可以正常。
3、心电图
大多数病例呈非特异性的心电图异常。最常见的改变为窦性心动过速。当有肺动脉及右心压力升高时，可出现V1-V2甚或V4的T波倒置和ST段异常、SⅠQⅡTⅢ征（即Ⅰ导S波加深，Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置）、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。对心电图改变需作动态观察，注意与急性冠状动脉综合征相鉴别。
4、X线胸片
可显示：①肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；②肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大；③肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，肺不张侧可见横膈抬高，有时合并少至中量胸腔积液。
5、超声心动图
对提示PTE和除外其他心血管疾病以及进行急性PTE危险度分层有重要价值。对于严重的PTE病例，超声心动图检查发现右心室功能障碍的一些表现，可提示或高度怀疑PTE。若在右心房或右心室发现血栓，同时病人临床表现符合PTE，即可作出诊断。超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确诊。
超声检查符合下述两项指标时即可诊断右心室功能障碍：①右心室扩张；②右心室壁运动幅度减低；③吸气时下腔静脉不萎陷；④三尖瓣反流压差＞30mmHg。而右心室壁增厚（＞5mm）对于提示是否存在CTEPH有重要意义。
6、下肢深静脉检查
下肢为DVT最多发部位，超声检查为诊断DVT最简便的方法。另外，放射性核素或X线静脉造影、CT静脉造影（CTV）、MRI静脉造影（MRV）等对于明确是否存在DVT亦具有重要价值。
二、对疑诊病例进一步明确诊断（确诊）
在临床表现和初步检查提示PTE的情况下，应安排PTE的确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。
1、CT肺动脉造影（CTPA）
时PTE的一线确诊手段，能够准确发现段以上肺动脉内的血栓。
①直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；②间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失（见下图）。
2、放射性肺素肺通气/血流灌注（V/Q）显像
是PTE的重要诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配。一般可将V/Q显像结果分为3类：
①高度可能：其征象为至少2个或更多肺段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或X线胸片无异常；②正常或接近正常；③非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。若结果呈高度可能，具有诊断意义。V/Q显像对于远端肺栓塞诊断价值更改，且可用于肾功能不全和碘造影剂过敏病人。
3、磁共振成像和磁共振肺动脉造影（MRI/MRPA）
MRPA可以直接显示肺动脉的栓子及PTE所致的低灌注区，可确诊PTE，但对肺段以下水平的PTE诊断价值有限。可用于肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠病人。
4、肺功能造影
是PTE诊断的“金标准”。其敏感性约为98%，特异性为95%-98%。直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟或消失等。
肺动脉造影是一种有创性检查，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1%和1.5%，应严格掌握适应证。
三、寻找PTE的成因和危险因素（求因）
1、明确有无DVT
对某一病例只要疑诊PTE，无论其是否有DVT症状，均应进行下肢深静脉加压超声等检查，以明确是否存在DVT及栓子的来源。
2、寻找发生DVT和PTE的诱发因素
如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等。同时要注意病人有无易栓倾向，尤其是对于年龄＜40岁，复发性PTE或有VTE家族史的病人，应考虑易栓症的可能性，应进行相关原发性危险因素的检查。对不明原因的PTE病人，应对隐源性肿瘤进行筛查。
鉴别诊断
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）
一部分PTE病人因血流动力学变化，可出现冠状动脉供血不足，心肌缺氧，表现为胸闷、心绞痛样胸痛，心电图有心肌缺血样改变，易误诊为冠心病所致心绞痛或心肌梗死。
冠心病有其自身发病特点，冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、官腔阻塞证据，心肌梗死时心电图和心肌酶水平有相应的特征性动态变化。需注意，PTE与冠心病有时可合并存在。
2、肺炎
当PTE有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛，出现肺不张、肺部阴影，尤其同时合并发热时，易被误诊为肺炎。肺炎有相应肺部和全身感染的表现，如咳脓性痰伴寒战、高热，外周血白细胞中性粒细胞比例增加等，抗生素治疗有效。
3、主动脉夹层
PTE可表现胸痛，需与主动脉夹层相鉴别。后者多有高血压，疼痛较剧烈，胸片常示纵隔增宽，心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象。
4、表现为胸腔积液的鉴别
PTE病人可出现胸膜炎样胸痛，合并胸腔积液，需与结合、肺炎、肿瘤、心力衰竭等其他原因所致的胸腔积液相鉴别。
5、表现为晕厥的鉴别
PTE有晕厥时，需与迷走反射性、脑血管性云军及心律失常等其他原因所致的晕厥相鉴别。
6、表现为休克的鉴别
PTE所致的休克属心外梗阻性休克，表现为动脉血压低而静脉压升高，需与心源性、低血容量性、血容量重新分布休克等相鉴别。
7、慢性血栓栓塞性肺动脉高压的鉴别
CTEPH有肺动脉压力高，伴右心肥厚和右心衰竭，需与特发性肺动脉高压等相鉴别。
参考文献：
葛俊波，徐永健等.内科学[M].北京：人民卫生出版社.第九版
中华医学会呼吸病学分会，肺血栓栓塞症诊疗与预防指南[J].中华医学杂志.2018.98（14）：1060-1087.
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