相关概念
（图源：太帅图库）
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指由内源性或外源性各种栓子堵塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征的总称，包括血栓栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、脂肪栓塞以及肿瘤栓塞等。肺动脉发生栓塞后，若其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，则称为肺梗死（pulmonary infraction，PI）。
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支引起的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征的疾病，PTE是PE的最常见的类型。如果血栓长期、反复脱落至肺动脉内，血栓机化后可形成慢性肺动脉栓塞，并造成慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）。
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深静脉内不正常凝结引起的疾病，多发生于下肢或骨盆深静脉，血栓脱落可引起PTE。
DVT和PTE合称静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE），是同一疾病、不同部位、不同阶段的不同表现。
危险因素
任何导致血液瘀滞、血管内皮损伤以及血液高凝状态的因素，都易引起血栓。一般分为遗传性和获得性两种。
（图源：第9版内科学教科书）
在获得性危险因素中重大创伤、手术、下肢骨折和关节置换以及脊髓损伤是VTE的强烈诱发因素。此外，癌症也是公认的VTE易患因素，其中胰腺癌、血液系统恶性肿瘤、肺癌、胃癌和脑癌的风险最高。
在住院条件下，一般78%的患者暴露于VTE的危险因素之中，约20%的患者可能同时存在多个危险因素。住院患者中约18~23%会发生VTE。
病理生理
肺栓塞的病理生理变化主要包括血流动力学改变和气体交换障碍。
01
血流动力学改变
（图源：2019ESC Guidelines）
栓子堵塞肺动脉及其分支达一定程度（30%~50%）后，通过机械阻塞作用，加之神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收缩，导致肺血管阻力（PVR）增加，肺动脉压力升高；右心室后负荷增加，右心室壁张力增高，右心室扩张，可引起右心功能不全；右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，导致心输出量下降，进而引起体循环低血压甚至休克；主动脉内低血压和右心室压力升高，使冠状动脉灌注压下降，心肌血流减少，特别是右心室内膜下心肌处于低灌注状态，加之PTE时心肌耗氧增加，可致心肌缺血，诱发心绞痛。右心室心肌耗氧量增加和右心室冠脉灌注压下降相互作用，导致右心室缺血和功能障碍，并且可能产生恶性循环最终导致死亡。
02
气体交换障碍
（图源：https://doi.org/10.1016/j.thromres.2021.03.022）
栓塞部位肺血流减少，肺泡无效腔增大；肺内血流重新分布，通气/血流比例失调；右心房压力升高可引起未闭合的卵圆孔开放，产生心内右向左分流；神经体液因素引起支气管痉挛；栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少；毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血；肺泡萎陷，呼吸面积减小；肺顺应性下降，肺体积缩小并可出现肺不张；累及胸膜，可出现胸腔积液。以上因素导致呼吸功能不全，出现低氧血症和代偿性过度通气或相对肺泡低通气。
03
肺梗死
04
慢性血栓栓塞性肺动脉高压
临床表现
图源：网络
（一）
症状
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呼吸困难及气促，尤以活动后明显，是PTE最多见的症状
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胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛
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晕厥，可为PTE的唯一或首发症状
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烦躁不安、惊恐甚至濒死感
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咯血，常为小量咯血，大咯血少见
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咳嗽、心悸等
临床上有时出现所谓“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20%的患者。
（二）
体征
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呼吸系统：以呼吸急促最常见。另有发绀，肺部哮鸣音和（或）细湿啰音，或胸腔积液等相应体征
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循环系统：包括心动过速、血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克，颈静脉充盈或搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音
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其他：可伴有发热，多为低热，少数病人有38℃以上的发热
（三）
DVT的症状与体征
未完待续
参考文献
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中华医学会呼吸病学分会. 肺血栓栓塞症诊治和预防指南[J]. 中华医学杂志, 2018, 98(14):1060-1087.
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Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. doi: 10.1093/eurheartj/ehz405. PMID: 31504429.
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Kaptein, F H J et al. “Pulmonary infarction in acute pulmonary embolism.” Thrombosis research vol. 202 (2021): 162-169. doi:10.1016/j.thromres.2021.03.022.
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Richard N. Fogoros, MD. Symptoms of Pulmonary Embolism (verywellhealth.com).Updated on April 19, 2022.
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内科学第9版[M].人民卫生出版社,2018.98-104.
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