上期我们学习了肺栓塞的相关概念、危险因素、病理生理及临床表现等，这期继续学习肺栓塞的诊断。
诊断
诊断PTE的关键是提高意识。根据临床情况进行可能性评估可提高疑诊PTE的准确性。目前已研发出多种明确的临床预测评分，包括Wells评分和Geneva评分，但临床常用上述两个评分量表的简化版或改良版。
01
Wells评分及其简化版
1995年加拿大Philip S. Wells教授与其同事将Wells评分量表及临床研究结果发表《Lancet》杂志上，后经临床实践逐步精简。
该评分量表适用于住院和急症患者，与D-二聚体联合判断PE可能性，预测价值更高。但对于重症患者，评分可能不可靠。
注：Wells评分原始版结果有二分法和三分法；
简化版仅有二分类法。
02
Geneva评分及其改良版
Geneva评分是由Wiek等人在2001年提出，该评分标准较Wells评分更为客观，但仅限于未吸氧患者，因此限制了Geneva评分的临床应用。
Legal等人在Geneva量表基础上对评分变量进行了添加或删减后提出了改良版的Gevena评分，通过该评分可快速筛选出极低不良事件发生可能性的患者，但也仅适用于急诊。对于重症患者，该评分系统也不是可靠预测指标。
注：Geneva评分原始版和简化版均有二分类法和三分类法。
CAUTION！
Wells和Geneva评分及其衍生的改良版量表，都是用于评估肺栓塞的临床可能性，而非对VTE发生风险的评估，因而不适用于指导VTE预防措施的使用。无论所用的评分如何，确诊PE的可能性在三分类法中：低度可能—10%、中度可能—30%、高度可能—65%，在二分类法中：PE可能性小—12%，PE可能—30%。
03
肺栓塞排除标准评分
（PERC）
对于上述肺栓塞可能性评分为低度或可能小的急诊科患者，可进一步行PERC评分，如全部满足则不必进一步行诊断性检查，但该评分的普适性仍需更大的研究证实。
PTE的诊断一般按疑诊、确诊、求因三个步骤进行
01
根据临床情况疑诊PTE（疑诊）
病人出现前述临床症状、体征，特别是存在危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行疑诊的相关检查。
实验室检查
（1）D-二聚体（D-dimer）：诊断敏感度为92%-100%，如D-二聚体＜500ug/L，可排除急性PTE。对50岁以上患者应调整其临界值（年龄×10ug/L）。其主要价值在于排除急性PTE，而对确诊意义不大。
（2）动脉血气分析：急性PTE常表现为低氧血症、低碳酸血症及肺泡-动脉血氧分压差增大，但有40%PTE患者动脉血气氧饱和度正常，20%PTE患者肺泡-动脉血氧分压差正常；
（3）肌钙蛋白：包括肌钙蛋白I（cTnI）及肌钙蛋白T（cTnT），是评价心肌损伤的指标。目前认为肌钙蛋白升高提示急性PTE患者预后不良。
（4）BNP和NT-proBNP：升高水平可反映右心室扩张及血流动力学紊乱严重程度，同时该指标也用于评估急性PTE的预后。
心电图与X胸片
大多数病例表现有非特异性的心电图异常，较为多见的表现包括V1~V4的T波改变和ST段异常；部分病例可出现SIQIIITIII征（即I导联S波加深，III导联出现Q/q波及T波倒置）；其他还包括完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏；顺钟向转位等。
胸片大多无特异性，可能存在局部肺血管纹理稀疏、消失，肺野透亮度增加，尖端指向肺门的楔形影等。
超声心动图
超声心动图在提示PTE诊断和排除其他心血管疾患方面具有重要价值。检查可发现右心室后负荷过重征象，包括出现右心室扩张、右心室游离壁运动减弱，室间隔平直，三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收缩期位移减小。
超声心动图可作为危险分层重要依据。对血流动力学不稳定又无法行CT肺动脉造影（CTPA）或肺动脉造影患者，通过超声提供右心功能不全的证据，并结合其他症状高度怀疑PTE时，先行溶栓，则有可能挽救患者生命。
（图源：2019ESC Guidelines）
02
对疑诊病例PTE（疑诊）
CT肺动脉造影（CTPA）
可直观地显示肺动脉内血栓形态、部位及血管堵塞程度，对PTE诊断的敏感性和特异性均较高，且无创、便捷，目前已成为确诊PTE的首选检查方法。
直接征象为肺动脉内充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或呈完全充盈缺损，远端血管不显影；
间接征象包括肺野楔形、条带状密度增高影或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。
核素肺通气/灌注（V/Q）显像
典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。
V/Q平面显像结果分为3类：（1）高度可能：2个或2个以上肺段通气/灌注不匹配；（2）正常；（3）非诊断性异常：非肺段性灌注缺损或＜2个肺段范围的通气/灌注不匹配。
V/Q断层显像（SPECT）发现1个或1个以上肺段V/Q不匹配即为阳性；SPECT检查很少出现非诊断性异常；如果SPECT阴性可基本排除肺栓塞。
磁共振肺动脉造影（MRPA）
MRPA无X线辐射，不使用含碘造影剂，可以任意方位成像，但对仪器和技术要求高，检查时间长，一线诊断方法。对肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者可考虑。
肺动脉造影
选择性肺动脉造影为PTE诊断的“金标准”，但其是一种有创性检查，随着CTPA的发展和完善，肺动脉造影已很少用于急性PTE的临床诊断，更多应用于指导经皮导管介入治疗或经导管溶栓治疗。
03
寻找PTE的成因和危险因素（求因）
明确有无DVT
对某一病例只要疑诊PTE，无论其是否有DVT症状，均应进行下肢DVT的相关检查。包括加压静脉超声（CUS）、CT静脉造影（CTV）、核素静脉显像、静脉造影等。
寻找发生DVT和PTE的诱发因素
除排查患者有无制动、创伤、肿瘤等危险因素外，对于疑似易栓倾向患者，应先做好病史和家族史的初筛，主要评估指标包括（但不限于）：血栓发生年龄＜50岁、少见的栓塞部位、特发性VTE、妊娠相关VTE、口服避孕药相关VTE以及华法林治疗相关的血栓栓塞等；家族史包括（但不限于）：≥2个父系或母系的家族成员发生有（无）诱因的VTE。
（1）抗凝蛋白检测：包括抗凝血酶、蛋白C和蛋白S。抗凝药物可干扰抗凝蛋白检测的结果，建议抗凝血酶活性检测在停用肝素类药物至少24小时后进行检测，蛋白C和蛋白S活性检测在停维生素K拮抗剂（VKAs）至少2~4周后进行检测。
（2）抗磷脂综合征相关检测：包括狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白1抗体。
（3）易栓症相关基因检测：基因检测是否有助于遗传性易栓症的筛查和诊断尚存争议。
危险分层
01
急性肺栓塞严重程度评估表
2019年ECS急性肺栓塞诊断和管理指南推荐应用该评估表来评估患者死亡风险。
血流动力学不稳定
包括以下一种临床表现即可诊断：
①心脏骤停：需要心肺复苏；
②阻塞性休克：灌注良好，但收缩压＜90mmHg或需要血管升压药以达到收缩压≥90mmHg，并有稍低灌注（精神状态改变，皮肤湿冷，少尿/无尿，血清乳酸增加）；
③持续性低血压：收缩压＜90mmHg或收缩压下降≥40mmHg，持续时间超过15分钟，且不是由于新发心律失常、低血容量或脓毒症引起。
肺栓塞严重指数（PESI）和
简化肺栓塞严重指数（sPESI）
（图源：2019ESC Guidelines）
02
危险分层评估表
2018版《中国肺栓塞栓塞症诊治与预防指南》建议基于血流动力学状态、心肌损伤标志物及右心室功能等指标进行综合评估。
休克和低血压定义
体循环收缩压＜90mmHg，或较基础置下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。
须除外新发的心律失常、低血容量或脓毒症所致的血压下降。
右心室功能不全的诊断标准
1、超声检查——
（1）右心室扩张（右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径＞1.0或0.9）；
（2）右心室游离壁运动幅度减低；
（3）三尖瓣反流速度增快；
（4）三尖瓣收缩期位移减低（＜17mm）
2、CTPA检查——
四腔心层面发现右心室扩张（右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径＞1.0或0.9）。
心脏生物学标志物
包括BNP、NT-proBNP、肌钙蛋白。
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未完待续
下期将分享肺栓塞的治疗和预防，敬请期待哦~
参考文献
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中华医学会呼吸病学分会. 肺血栓栓塞症诊治和预防指南[J]. 中华医学杂志, 2018, 98(14):1060-1087.
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Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. doi: 10.1093/eurheartj/ehz405. PMID: 31504429.
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