急性pte患者

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 肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE），脂肪栓塞综合征，羊水栓塞，空气栓塞、异物栓塞、细菌性栓塞、肿瘤性栓塞等。PTE是由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，是急性肺栓塞的最常见类型，占PE的绝大多数，通常说的PE及指PTE。PTE与深静脉血栓（DVT)关系密切，统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。急性PE是常见的三大致死性心血管疾病之一，PTE和VTE在全球范围内均有很高的发病率。近年来，我国VTE诊断例数逐年上升，绝大部分医院VTE诊断例数较20年前增加10~30倍，在我国已经成为一种常见病、多发病，是住院患者的主要病种之一。

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危险因素有哪些

VTE危险因素包括原发性和继发性两类。任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉内皮损伤和血液的高凝状态都是VTE的危险因素，这些因素可以单独存在或者相互作用，导致VTE的发生发展。

1.1　原发性危险因素　由遗传变异引起的，包括凝血、抗凝、纤维蛋白溶解在内的各种遗传缺陷，比如抗凝蛋白缺乏、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏、活性蛋白C抵抗、凝血酶原20210A基因变异、Ⅻ因子缺乏、纤溶酶原缺乏等。常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。如40岁以下年轻患者无明显诱因出现静脉血栓栓塞或呈现家族遗传倾向，应进行相关的遗传性易患因素筛查。

1.2　继发性危险因素　是由后天获得的多种病理生理异常所引起的。包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药、激素替代治疗、抗磷脂抗体综合征等，上述因素可单独存在也可同时存在，协同作用。年龄可作为独立的危险因素，随着年龄的增大，PE的发病率也逐渐增高。此外，VTE与动脉性疾病，特别是动脉粥样硬化有共同的危险因素，如吸烟、肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病等。

      在VTE发生过程中，不同的危险因素有不同的比值比（OR）。2019年欧洲心脏学会（ESC）联合欧洲呼吸学会（ERS）发布《急性肺栓塞的诊断和管理》指南中，对常见的易患因素，根据其OR值分为三类：   

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诊断策略

     

急性PTE患者的临床症状缺乏特异性及变异较大，可以从完全没有症状到以猝死为首发症状。典型的“胸痛、咳嗽、呼吸困难”等肺栓塞三联征的比例不到20%。

D-二聚体、心电图、血气分析、胸部X线或CT等对疾病诊断的特异性有限。

我国的2018年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》提出包括疑诊、确诊、危险分层、求因的“四步走”的诊断策略：首先根据患者临床信息进行合理疑诊及PTE临床可能性评估，然后根据患者的具体情况选择确诊检查（心脏彩超或CTPA），确诊后进行疾病的危险分层和预后的评估，危险因素的探寻应贯穿在整个疾病的诊治过程中。                

2.1　合理疑诊　

随着对PTE疾病诊断意识的提高，临床中一旦发现D-二聚体升高，往往立即行CT肺动脉造影（CTPA）检查，导致有过度检查的情况。合理疑诊体现在遇到疑似病例时应首先使用明确有效的临床预测方法(如简化Wells评分、修订版Geneva评分量表等)进行评估，预测PTE的可能性。

2.2　确诊流程　

疑诊PTE的患者，需要根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断流程。

2019年ESC/ESR《急性肺栓塞的诊断和管理指南》提出血流动力学不稳定包括三种临床表现：

由于此类高危患者，要遵循急救的诊断及治疗策略。首选床旁经胸超声心动图检查，明确有无右心功能不全或右心血栓，同时与其他类型的心脏疾病进行快速鉴别；如果存在右心功能不全，根据病情判断能否行肺CTPA确诊检查及开启治疗。

对于疑诊PTE的血流动力学稳定的患者，如前所述，根据临床可能性评估分值及高敏D-二聚体检测结果来决定确诊流程。

2.3　危险分层　

    由于临床、影像及实验室检查结果与PTE的严重程度和早期死亡风险相关，同时患者自身的进展性疾病和合并症的基线参数亦会影响患者的死亡风险和预后。因此，危险分层包括两部分临床指标，一部分是与PTE严重程度相关的临床指标，包括右心室大小和功能（超声心动图或肺CTPA的四腔心切面检测）以及实验室生物标志物（肌钙蛋白、脑钠肽或N端脑钠肽前体），另一部分是有关PTE严重程度的综合评分，包括患者的进展性疾病和合并症（见表1）。肺栓塞严重指数（PESI）或简化版PESI（sPESI）纳入进展性疾病和合并症进行评估，其主要优势是可靠地识别30 d死亡风险较低的患者。正确的危险分层和早期死亡风险评估对治疗方案的决策至关重要。

   表1 肺血栓栓塞症的危险分层和早期死亡风险分类  

2.4　求因　即易患因素的查找，对于制定PTE的治疗方案和治疗疗程却至关重要。这也是目前临床医生最容易忽视的环节。对于诊断明确的PTE患者，首先应该进行可逆性易患因素的查找，比如手术、创伤、骨折等。然后还要对潜在疾病进行排查，特别是对那些没有可逆性易患因素的患者，注意合并恶性肿瘤、结缔组织疾病、肾病综合征等可能。对于年龄较轻的、家族性的VTE患者有条件的还要进行遗传性易患因素筛查。

PTE已成为医学界关注的热点之一，国内外各学会均发布了系列相关指南，对规范和提高临床医生诊治水平起到了重要的推动作用。在临床实践中，尽量避免漏诊、误诊或诊断不及时、对PTE诊断明确的患者没有进行危险因素的筛查等问题，注重疾病细节的把握和探究，给患者带来更多的临床获益。

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