导读
目前急性肺血栓栓塞症（PTE）已经成为常见病与多发病，急性肺血栓栓塞症临床上遵循的三大要素：“早期识别与诊断、及时抢救与治疗、规范随访与管理”。
规范化抗凝和溶栓治疗是降低PTE病死率、减少复发率、防止发展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压的最关键要素。
一旦确诊急性PTE，需结合患者的临床综合因素进行全面评价、分层、制定规范化、个体化抗凝或溶栓的治疗策略。临床中发现抗凝治疗仍欠规范。本文对急性肺栓塞如何规范抗凝治疗进行了整理，文中专业名词较多，适合仔细阅读。
早期死亡风险分层
诊断为急性肺血栓栓塞症后，需立即根据患者血流动力学及肺栓塞严重指数（PESI）对其早期死亡风险进行分层：高危、中危、低危。
出现休克或持续性低血压者为高危。
对不伴休克或持续性低血压的非高危患者，根据PESI或简化版PESI，区分中危和低危。
根据是否有右室功能障碍及心肌损伤生物标记物异常，将中危者再分为中高危或中低危。
急性肺血栓栓塞症的抗凝治疗
对于大部分中高危、中低危及低危的PTE患者，均采取抗凝治疗。
目前临床常用的抗凝药包括胃肠外抗凝药（普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠），传统口服抗凝药维生素K拮抗剂（VKA），以及新型的直接口服抗凝药（NOAC)。
适应证
所有明确诊断为急性肺栓塞（亚段肺栓塞除外），且无抗凝禁忌者，立即开始抗凝治疗。
对高度或中度急性肺栓塞临床可能性者，在等待诊断结果的同时给予胃肠外抗凝治疗，其中包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠等。
亚段肺栓塞且无下肢近端深静脉血栓（DVT）者，伴静脉血栓栓塞症（VTE）再发低风险者，建议临床观察；
对亚段肺栓塞伴VTE再发高风险者，建议抗凝治疗。
禁忌证
对抗凝药过敏者；
有明显临床活动性出血者；
凝血功能严重异常患者；
有出血性疾病的患者，包括血友病、血小板减少性或血管性紫癜；
组织器官损伤出血者；
妊娠期及哺乳期妇女；
其他（遵循不同抗凝药各自药理特点所禁用的事宜）。
药物选择
急性PTE患者的初始抗凝推荐应用普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班等；急性PTE患者若长期应用华法林，在应用胃肠外抗凝药物24小时内重叠华法林，调节国际标准化比值（INR）至2.0～3.0，达标后并持续2天以上时，可停用胃肠外抗凝药物；急性PTE若选用利伐沙班或阿哌沙班，在初期的前3周需给予患者负荷剂量；若选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5天。
对高危肺栓塞患者，推荐立即静脉给予普通肝素抗凝
对大多数中低危肺栓塞患者，推荐低分子肝素或磺达肝癸钠抗凝优于普通肝素。
对大多数中低危肺栓塞患者，可以采用达比加群（150mg每天两次；对80岁以上或使用维拉帕米者，剂量110mg每天两次），替代VKA治疗，联合胃肠外抗凝至少5天。
对大多数中低危肺栓塞患者，可以采用利伐沙班（15mg每天两次，持续治疗3周后改为20 mg每天一次），替代胃肠外抗凝序贯VKA治疗。
对有严重肾功能不全的肺栓塞患者，不推荐NOAC。
对肺栓塞不合并恶性肿瘤，且适用NOAC者，长期（3个月）抗凝推荐使用达比加群、利伐沙班。
对肺栓塞合并恶性肿瘤者，特别是胃肠道肿瘤患者，开始6个月应使用低分子肝素抗凝治疗；6个月后继续选择使用低分子肝素治疗。
对于未合并胃肠道肿瘤的肺栓塞患者，可考虑使用利伐沙班/艾多沙班作为低分子肝素的替代药物。而对于合并胃肠道肿瘤的肺栓塞患者，使用NOAC增加患者出血风险，需谨慎使用。
抗凝药物及其用法
普通肝素
首先给予负荷剂量2000～5000 IU或80 IU/kg普通肝素静脉注射，继之以18 IU/(kg•h）持续静脉滴注。在初始24小时内需每4～6小时测定一次活化的部分凝血酶原时间（APTT），并据此调整普通肝素的剂量，每次调整剂量后3小时再测定一次APTT，使其尽快达到并维持在正常值的1.5～2.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每天测定一次APTT。
注意事项：应用普通肝素可能引起血小板减少症（HIT），在使用第3～5天必须复查血小板数量。如果需要较长时间使用普通肝素，要在第7～10天、第14天复查血小板计数。普通肝素使用2周后，较少出现HIT。肝素过量使用鱼精蛋白解救。对于有严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择（肌酐清除率<30ml/min)，因为普通肝素不经肾脏代谢。
低分子肝素
低分子肝素是预防和治疗血栓栓塞性疾病的首选药物。治疗时按体重给药：建议100 IU/kg/次，皮下注射每日1～2 次。无须监测，但在孕期应定期监测Xa因子活性。
磺达肝癸钠
体重<50kg者，磺达肝癸钠5mg每天一次；体重50~100 kg者，7.5mg每天一次；体重超过100 kg者，10mg每天一次。肌酐清除率为 20～50 ml/min 的患者，给药剂量应减少至 1.5 mg，每日一次。肌酐清除率＜20 ml/min 的患者则不予应用。肝脏损害的患者则不需要调整药物剂量。
传统口服抗凝药维生素K拮抗剂
（VKA）
华法林的初始剂量为1～3mg，老年、肝功能受损、慢性心衰及高出血风险者，初始剂量还可以适当减低。应尽早给予口服抗凝药，最好与胃肠外抗凝药同日，通常需重叠治疗5天以上；治疗开始阶段应每天监测INR，当INR达到目标范围（2.0～3.0）并维持2天以上，可停用普通肝素、低分子肝素或磺达肝癸钠。以后每周监测 2～3 次共1～2周，稳定后监测次数逐渐减少至4周一次。调整剂量时需重新监测。
新型的直接口服抗凝药
（NOAC)
多数低中危患者，可考虑利伐沙班、达比加群作为胃肠外抗凝药的替代方案。
其中，利伐沙班不需要提前肝素化，可立即应用，或在应用肠道外抗凝药物1～2天后开始应用，但需要在前3周增加药物剂量。
在应用达比加群作为替代方案时，仍需提前应用肠道外抗凝药至少5天（平均10天）。成人的推荐剂量每日300mg，即每次150mg的胶囊，每日两次。存在出血风险、老年患者（＞80岁）治疗剂量为每日220mg，即每次110mg的胶囊，每日两次。轻、中度肾功能不全患者无需调整剂量。
抗凝疗程
抗凝治疗可降低80%-90%的VTE的再生风险，年大出血率约在1%-2%。所有急性PTE患者均应3个月以上的抗凝治疗，在整个抗凝过程权衡再发PTE风险和出血风险。2018年发布的《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》中明确建议：
有明确可逆性危险因素的急性PTE，在进行抗凝治疗3个月后，如危险因素去除，需停止抗凝；
危险因素持续存在的PTE，抗凝治疗3个月后，应继续抗凝；
特发性PTE治疗3个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，建议延展抗凝治疗时间，甚至终生抗凝；
特发性PTE治疗3个月后，如出血风险高，结合临床，动态评估血栓复发与出血风险，再决定是否继续抗凝治疗。
指南强调
延展期抗凝治疗的药物通常与初始抗凝药物一致。延展期常用抗凝药物：华法林、低分子肝素，直接口服抗凝药物（利伐沙班、达比加群、阿哌沙班等）。若患者拒绝抗凝或无法耐受抗凝药物，特别是在用抗血小板治疗的既往有冠心病史的患者，可口服阿司匹林进行深静脉血栓的二级预防。
希望医务人员尽可能遵循指南，患者尽可能遵从医生医嘱，对每位PTE患者进行规范、个体化的抗凝治疗，在抗凝治疗中权衡再发PTE风险和出血风险，减少病死率和复发率、防止发展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压等。
参考文献：
1.中国医药教育协会急诊医学分会，中华医学会急诊医学分会心脑血管学组， 急性血栓性疾病急诊专家共识组.中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识[J].中国急救医学，2019,39(6):501-532.
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3.中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组，中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会，全国肺栓塞与肺血管病防治协作组.肺血栓栓塞症诊治与预防指南[J].中华医学杂志，2018,98(14):1060-1087.
4.柳志红.2019欧洲心脏病学会《急性肺栓塞诊断和治疗指南》解读[J].中国循环杂志，2019,34(12):1115-1117.
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供稿：呼吸与危重症医学科
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