pte的治疗原则

     在全球范围内肺血栓栓塞症（PTE）的致死率和致残率很高。PTE的主要治疗原则是：呼吸循环支持、抗凝与溶栓。那么哪些肺栓塞（PE）患者需要溶栓治疗呢？这首先需要进行危险分层。

       2018年中国指南根据早期（住院期间或30天内）死亡率的危险分层：

       建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力学状态区分其危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，血流动力学稳定者定义为非高危【2C】。 

     血流动力学稳定的急性PTE，建议根据是否存在右心室功能不全和/或心脏生物学标志物升高将其区分为中危和低危【2B】。

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 右心功能不全 (RVD) 的诊断标准：

 影像学证据包括超声心动图或  CT 提示 RVD

 心脏生物学标志物包括心肌损伤标志物 (心脏肌钙蛋白 T 或 I) 和心衰标志物 ( BNP、NT-proBNP)

影像学和实验室指标两者之一阳性

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2019年ESC指南：

    推荐根据血流动力学是否稳定，对疑诊或确诊的PE进行初步风险分层，以识别出早期死亡的高风险患者（I B）

   推荐对血流动力学稳定的急性PE进一步区分中危与低危（I B）

                                           

 PTE 治疗

• 对于急性高危 PTE 与近端  DVT，考虑其血栓脱落及再次加重风险，如血流动力学稳定，建议在充分抗凝治疗之后尽早下床活动；对于低危 PTE 与远端 DVT，建议尽早下床活动。

  高度可疑的急性 PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗（如泵入普通肝素 (UFH)、皮下注射低分子肝素 (LMWH)、磺达肝癸钠等）。

  
  

• 有明确可逆性危险因素的急性 PTE，在 3 个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗。危险因素持续存在的 PTE，在 3 个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗。特发性 PTE 治疗 3 个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝。

• 如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续进行抗凝治疗。

• 无症状偶然发现的 PTE，若存在 VTE 进展危险因素或复发风险，建议给予至少 3 个月抗凝治疗。

• 亚段 PTE，若存在相关临床症状，建议给予至少 3 个月的抗凝治疗。若亚段 PTE 无症状且未合并下肢近端 DVT，若 VTE 复发风险低，建议临床观察；若 VTE 复发风险高，建议给予至少 3 个月的抗凝治疗。

• 急性高危 PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗（溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，推荐首选 UFH）。急性非高危 PTE 患者，不建议常规溶栓治疗。急性中高危 PTE，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗。

• 溶栓药物推荐 rt-PA 50 mg、尿激酶 2 万 U/kg 或重组链激酶 150 万 U，2 h 持续静脉滴注。

• 急性高危 PTE 或伴临床恶化的中危 PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗。

• 已接受抗凝治疗的急性 DVT 或 PTE，不推荐放置下腔静脉滤器。

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特殊情况合并PTE治疗：

    娠期疑诊急性 PTE：

    D-二聚体检测若阴性可基本除外急性 PTE

    妊娠期间抗凝药物首选 LMWH，产后建议切换为华法林

    溶栓治疗仅限于危及生命的高危 PTE。

    活动期恶性肿瘤合并 PTE：

     建议 LMWH 抗凝治疗至少 3 ~ 6 个月。

    在抗凝治疗 3 个月后，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间，甚至终生抗凝。

     围手术期并发急性高危 PTE：

      若发生在手术 1 周内，不建议溶栓治疗，必要时考虑介入治疗

      若发生在手术 1 周后，若出血风险较低，建议考虑溶栓治疗。

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