有关pte引起的病理改变

第二十四章 肺血栓栓塞症

【概述】

肺栓塞（pul monary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征，包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征，羊水栓塞，空气栓塞等。

肺血栓栓塞症（pul monary thromboembolism，PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE 为PE 的最常见类型，占PE 中的绝大多数，通常所称PE 即指PTE。

引起PTE 的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）。PTE 与DVT 实质为同一疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者共属于静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。

PTE 目前已成为重要的医疗保健问题。欧美国家的初步流行病学资料显示，其发病率高，病死率亦高。过去我国医学界曾将PTE 视为“少见病”，但这种观念近年已发生彻底改变。虽然我国目前尚无准确的流行病学资料，但随着诊断意识和检查技术的提高，诊断例数已显著增加。

【临床表现】

1症状 症状多种多样，但缺乏特异性，严重程度亦有很大差别，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。常见症状有：呼吸困难及气促，尤以活动后明显；胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；晕厥，可为PTE 的唯一或首发症状；烦躁不安、惊恐甚至濒死感；咯血，常为小量咯血，大咯血少见；咳嗽，心悸等。各病例可出现以上症状的不同组合。临床上有时出现所谓“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20%的患者。

2体征 呼吸系统体征：呼吸急促最常见；发绀；肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应体征。

循环系统体征：心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或搏动；肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，P ₂＞A ₂，三尖瓣区收缩期杂音。

其他：发热，多为低热，少数有38℃以上的发热。

3深静脉血栓形成的症状与体征 在考虑PTE 诊断的同时，必须注意是否存在DVT，特别是下肢DVT。其主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下肢DVT 患者无自觉临床症状和明显体征。

大小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15c m 处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差1cm 即有意义。

【诊断要点】

1根据临床情况疑诊PTE（疑诊）如患者出现上述临床症状、体征，特别是在高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，可进行如下检查：

（1）血浆D二聚体（Ddi mer）：PTE 时升高，若其含量低于500μg／L，可基本除外急性PTE。酶联免疫吸附法（ELISA）是较为可靠的检测方法。

（2）动脉血气分析：常表现为低氧血症，低碳酸血症，肺泡动脉血氧分压差［P（Aa）O ₂］ 增大。部分患者的血气分析结果可以正常。

（3）心电图：大多数病例表现有非特异性的心电图异常。包括S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ征；V ₁～V ₄的T 波改变和ST 段异常；完全或不完全右束支传导阻滞；肺型 P 波；电轴右偏，顺钟向转位等。

（4）胸部X 线平片：可提供疑似PTE 线索和除外其他疾病。包括：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少至中量胸腔积液征等。

（5）超声心动图：在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。对于严重的PTE 病例，可以发现右心室壁局部运动幅度降低；右心室和（或）右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。超声心动图检查结果为划分次大面积PTE 的依据。若在右心房或右心室发现血栓，同时患者临床表现符合PTE，可以作出诊断。超声检查偶可因发现肺动脉近端血栓而确定诊断。

（6）下肢深静脉超声检查：下肢为DVT 最多发部位，超声检查为诊断DVT 最简便的方法，若阳性可以诊断DVT，同时对PTE 有重要提示意义。

2对疑诊病例合理安排进一步检查以明确PTE 诊断（确诊）经过上述检查，仍高度怀疑PTE 者，应根据具体医疗条件，尽可能安排下述的一项或多项检查，以明确诊断。

（1）螺旋CT：是目前最常用的PTE 确诊手段。采用特殊操作技术进行 CT 肺动脉造影（CTPA），能够准确发现段以上肺动脉内的血栓。①直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；②间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。高质量CTPA 检查阴性的患者一般不需要针对PTE 的进一步检查或治疗。

（2）核素肺通气／灌注扫描：是PTE 重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。一般可将扫描结果分为三类：①高度可能：其征象为至少2个或更多肺段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常；②正常或接近正常；③非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。

（3）磁共振成像（MRI）：对段以上肺动脉内血栓诊断的敏感性和特异性均较高，适用于碘造影剂过敏的患者。

（4）肺动脉造影：为PTE 诊断的经典与参比方法。是一种有创性检查技术，有发生致命性或严重并发症的可能性，故应严格掌握其适应证。

3寻找PTE 的成因和危险因素

（1）明确有无DVT：对某一病例只要疑诊PTE，无论其是否有DVT 症状，均应进行体检，并行深静脉超声、放射性核素或X 线静脉造影、CT 静脉造影（CTV）、MRI 静脉造影（MRV）、肢体阻抗容积图（IPG）等检查，以帮助明确是否存在DVT 及栓子的来源。

（2）寻找发生DVT 和PTE 的诱发因素：如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等。同时要注意患者有无易栓倾向，尤其是对于40岁以下的患者，应做易栓症方面的检查。对年龄小于50岁的复发性PTE 或有突出VTE 家族史的患者，应考虑易栓症的可能性。对不明原因的PTE 患者，应对隐源性肿瘤进行筛查。

【PTE 的临床分型】

1急性PTE

（1）大面积PTE（massive PTE）：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压＜90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。

（2）非大面积PTE（nonmassive PTE）：不符合以上大面积PTE 标准，即未出现休克和低血压的PTE。

此型中一部分病例临床出现右心功能不全，或超声心动图表现有右心室室壁运动减弱，归为次大面积PTE（submassive PTE）亚型。

2慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）患者存在呈慢性、进行性病程经过的肺动脉高压的相关表现；影像学检查证实肺动脉阻塞，经常呈多部位、广泛阻塞，可见肺动脉内偏心分布、贴近血管壁、有钙化倾向的团块状物等慢性栓塞征象；右心导管检查示静息肺动脉平均压＞25mmHg；活动后肺动脉平均压＞30mmHg；超声波检查示右心室壁增厚，符合慢性肺源性心脏病诊断标准。

【治疗方案及原则】

1一般处理与呼吸循环支持治疗 对高度疑诊或确诊PTE 的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及动脉血气的变化；卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免促进深静脉血栓脱落；可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。

采用经鼻导管或面罩吸氧以纠正低氧血症。对于出现右心功能不全但血压正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如肾上腺素等。

2抗凝治疗 为PTE 和DVT 的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。抗凝药物主要有肝素、低分子肝素和华法林（warfarin）。一般认为，抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE 或DVT 的抗凝要求。

临床疑诊PTE 时，即可安排使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗。

应用肝素／低分子肝素前应测定基础APTT、PT 及血常规（含血小板计数，血红蛋白）；注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血，凝血功能障碍，未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE 病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。

普通肝素的推荐用法：予3000～5000I U 或按80I U／kg 静注，继之以18I U／（kg ·h）持续静滴。在开始治疗后的最初24小时内每4～6小时测定APTT，根据APTT 调整剂量，尽快使APTT 达到并维持于正常值的15～25倍。达稳定治疗水平后，改每天测定APTT 一次。肝素调整方法见表241。

肝素亦可用皮下注射方式给药。一般先予静注负荷量3000～5000I U，然后按250I U／kg 剂量每12小时皮下注射一次。调节注射剂量使注射后6～8小时的APTT 达到治疗水平。

因肝素可能会引起血小板减少症，在使用肝素的第3～5天复查血小板计数。若较长时间使用肝素，尚应在第7～10天和14天复查。若出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数＜100 ×10 ⁹／L，应停用肝素。

表24-1 根据APTT 监测结果调整静脉肝素用量的方法

低分子肝素（L M WH）的推荐用法：根据体重给药（antiⅩa I U／kg 或mg／kg。不同低分子肝素的剂量不同，详见下文），1～2次／日，皮下注射。对于大多数病例，按体重给药是有效的，不需监测APTT 和调整剂量，但对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆抗Ⅹa 因子活性（plasma antiⅩa activity）并据以调整用量。

各种低分子肝素的具体用法：

dalteparin 钠：200 antiⅩa I U／（kg ·d）皮下注射。单次剂量不超过18000I U。

enoxaparin 钠：1mg／kg 皮下注射，每12小时一次；或15mg／（kg ·d）皮下注射，单次总量不超过180mg。

nadroparin 钙：86 antiⅩa I U／kg 皮下注射，每12小时一次；或171 antiⅩa I U／kg 皮下注射，1次／日，单次总量不超过17100I U。

tinzaparin 钠：175 antiⅩa I U／（kg ·d）皮下注射。

不同厂家制剂需参照其产品使用说明。

低分子肝素由肾脏清除，对于肾功能不全，特别是肌酐清除率低于30ml／min 的病例须慎用。若应用，需减量并监测血浆抗Ⅹa 因子活性。

建议肝素或低分子肝素至少应用5天，直到临床情况平稳。对大面积PTE 或髂股静脉血栓，肝素约需用至10天或更长。

华法林：在肝素开始应用后的第1～3天加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为30～50mg，与肝素需至少重叠4～5天，当连续两天测定的国际标准化比率（I NR）达到25（20～30）时，或PT 延长至15～25倍时，即可停止使用肝素，单独口服华法林治疗。应根据I NR 或PT 调节华法林的剂量。在达到治疗水平前应每日测定I NR，其后2周监测2～3次，以后根据I NR 稳定情况每周监测1次或更少。若行长期治疗，约每4周测定I NR 并调整华法林剂量1次。

抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为3～6个月。部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌激素或临时制动，疗程为3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝；对复发性VTE、合并肺心病或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应延长达12个月或以上，甚至终生抗凝。

妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林，可用肝素或低分子量肝素治疗。产后和哺乳期妇女可以服用华法林。育龄妇女服用华法林者需注意避孕。

华法林的主要并发症是出血。华法林所致出血可以用维生素K 拮抗。华法林有可能引起血管性紫癜，导致皮肤坏死，多发生于治疗的前几周。

3溶栓治疗 主要适用于大面积PTE 病例；对于次大面积PTE，若无禁忌证可以进行溶栓；对于血压和右心室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。

溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为14天以内。溶栓应尽可能在PTE 确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。

溶栓治疗的主要并发症为出血。用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓过程中取血监测，避免反复穿刺血管。

溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血；近期自发性颅内出血。相对禁忌证有：二周内大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；两个月内缺血性卒中；10天内胃肠道出血；15天内严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于100 ×10 ⁹／L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。对于大面积PTE，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。

常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt PA）。溶栓方案与剂量：

尿激酶：负荷量4 400I U／kg，静注10分钟，随后以2 200I U／（kg·h）持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：以20 000I U／kg 量持续静滴2小时。

链激酶：负荷量250 000I U，静注30分钟，随后以100 000I U／h 持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。链激酶6个月内不宜再次使用。

rtPA：50mg 持续静脉滴注2小时。

使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素。对以rtPA 溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。

溶栓治疗结束后，应每2～4小时测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时间（APTT），当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范的肝素治疗。

溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。

4肺动脉血栓摘除术 适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况。手术标准：

大面积PTE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者（尽可能通过血管造影确诊）；

有溶栓禁忌证者；

经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。

5经静脉导管碎解和抽吸血栓 用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成型，同时还可进行局部小剂量溶栓。适应证：肺动脉主干或主要分支大面积PTE 并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。

6静脉滤器 为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可于下腔静脉安装滤器。适用于：下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出血并发症；经充分抗凝而仍反复发生PTE；伴血流动力学变化的大面积PTE；近端大块血栓溶栓治疗前；伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE；行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例。对于上肢DVT 病例还可应用上腔静脉滤器。置入滤器后，如无禁忌证，宜长期口服华法林抗凝；定期复查有无滤器上血栓形成。

7CTEPH 的治疗 若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端，可考虑行肺动脉血管内膜剥脱术。口服华法林30～50mg／d，根据I NR 调整剂量，保持I NR 为2～3。反复下肢深静脉血栓脱落者，可放置下腔静脉滤器。

8预防 对存在发生DVTPTE 危险因素的病例，宜根据临床情况采用相应预防措施。采用的主要方法：机械预防措施，包括加压弹力袜、间歇序贯充气泵和下腔静脉滤器；药物预防措施，包括小剂量肝素皮下注射、低分子肝素和华法林。

（王 辰）

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