【作者】刘映玲 黄郁馨 赵胡英 潘石蕾 蔡蔚 李点杰 郑婉婷 【作者单位】510000 广州，南方医科大学珠江医院产科 【通信作者】潘石蕾，Email: 13602882918@163.com
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患者29岁，因“剖宫产术后13 d，腰腹部疼痛1 d，发现下肢血栓3 h”，于2019年7月24日 10：22入院。
患者平素月经规律，孕前体重指数(body mass index，BMI)20 kg/m2，末次月经为2018年11月16日，超声检查推算预产期2019年8月30日，定期在南方医科大学珠江医院产科门诊进行产前检查。
早期唐筛游离β-HCG中位数倍数增高，无创基因检测低风险。血红蛋白电泳示HbA2为2.3%，地中海贫血基因检测示：东南亚型α-地中海贫血，糖化血红蛋白5.5%。
孕18+5周（4月3日）开始阴道出现少量褐色分泌物不伴下腹痛，门诊口服地屈孕酮保胎治疗；孕20+1周因下腹痛伴少量鲜红色阴道流血于4月13日住院保胎治疗。
入院检查：白细胞计数10.17×109 /L，血红蛋白99 g/L，血小板360×109/L；D-二聚体0.80 mg/L；红细胞沉降率46 mm/h；糖化血红蛋白5.6%。予以地屈孕酮及消炎痛保胎、安络血止血、硫酸镁解痉、阿奇霉素抑菌、低分子肝素(low molecular weight heparin, LMWH)预防血栓等治疗。
4月19日出院，出院诊断为：（1）先兆流产；（2）东南亚型α-地贫；（3）妊娠21周，孕1产0, 单活胎。
5月6日（孕23+3周）门诊行口服糖耐量实验（oral glucose tolerance test，OGTT）为4.9-9.39-9.27 mmol/L，诊断妊娠期糖尿病，饮食运动控制，监测空腹血糖波动于4.6～5.3 mmol/L，餐后2 h血糖波动于6.1～7.8 mmol/L。患者阴道仍反复出现褐色分泌物，门诊予口服保胎药及卧床休息保胎治疗。
7月2日（孕31+4周）超声检查发现宫口扩张收入院，入院检查：白细胞计数6.97×109/L，血红蛋白102 g/L，血小板292×109 /L；D-二聚体1.41 mg/L；红细胞沉降率57 mm/h；糖化血红蛋白5.9%；支原体阳性。予以地塞米松促胎肺成熟，地屈孕酮、阿托西班保胎；硫酸镁解痉、阿奇霉素抗感染、LMWH预防血栓、住院期间根据血糖情况调整低剂量胰岛素应用。
7月11日（孕32+6周）10：00出现不规律下腹痛，阴道流血约50 ml，急诊床旁超声未见明显胎盘早剥影像，胎心监护提示正常NST。患者因“可疑胎盘早剥”坚决要求剖宫产终止妊娠，13：40行急诊剖宫产术，新生儿因早产转儿科；胎盘病理符合轻度胎盘早剥诊断，未见炎症改变。术后予以促宫缩、 气压治疗改善循环治疗，反复嘱其下床活动，患者拒绝，术后第5天（7月16日）出院。
出院诊断为：（1）早产；（2）胎盘早剥（轻度）；（3）妊娠期糖尿病；（4）胎儿生长受限；（5）东南亚型α-地中海贫血；（6）妊娠32+6周，G1P1,单活胎，LOA，剖宫产；（7）低出生体重儿；（8）早产活男婴；（9）高危儿。
产褥期患者长时间卧床，极少活动。7月23日晚餐后无明显诱因开始出现右侧上腹部及右侧腰背部疼痛，自觉持续性疼痛，间歇性加剧，偶有吸气时疼痛明显，疼痛无法缓解，难以忍受，伴低热（37.8 ℃)，外院查D-二聚体20 mg/L，未予特殊处理。
为求进一步诊治于7月24日8：00 我院就诊，双下肢静脉超声提示：左侧腘静脉、胫后静脉血栓形成，造成血管腔完全阻塞，建议住院治疗。入院诊断为：（1）腹痛原因：肺栓塞？肠系膜血管栓塞？肾结石？（2）左下肢静脉血栓形成；（3）剖宫产术后；（4）东南亚型α-地中海贫血。
入院查体：
体温37.8 ℃，脉搏106 次/min，呼吸25 次/min，血压109/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa)，吸氧下指尖血氧饱和度波动于98%～99%。
神志清楚，精神差，查体合作，双肺呼吸音清，双下肺闻及湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音；心音清，未闻及病理性杂音；腹稍胀，右侧中上腹腹肌紧张，压痛（+），反跳痛（-），肠鸣音活跃；肾区叩痛（-），左下肢制动状态，双下肢未见明显肿胀，足背动脉搏动良好，双侧腓肠肌压痛（-），双侧下肢可见散在出血点，直径0.5～3 mm。
辅助检查：白细胞计数10.47×109/L，血红蛋白96 g/L，血小板246×109/L；凝血酶原时间13 s，部分凝血活酶时间30.7 s，纤维蛋白3.08 g/L，D-二聚体12.17 mg/L；易栓症三项中蛋白S：61%，蛋白S活性降低；同型半胱氨酸：8.04 μmol/L；血栓弹力图未见明显异常。
CT肺动脉造影（CT pulmonary arteriography, CTPA）：双侧肺动脉干、左肺上叶舌段肺动脉及两侧下叶肺动脉多发肺栓塞，以双侧肺动脉干为著，诊断肺栓塞明确。（见图1，2）
24日16：30 组织呼吸内科、心胸外科、心血管内科、介入导管室、普通外科、血液内科、重症医学科、医务处全院会诊，考虑患者目前早期产后广泛血栓形成，为溶栓治疗的最佳时期，建议早期溶栓治疗。但患者已发生左下肢深静脉血栓及肺栓塞，溶栓过程中随时可能发生血栓脱落，形成新的血栓栓塞导致其他脏器栓塞梗死。结合患者目前病情，全院会诊最终建议尽快行预防性下腔静脉滤器置入术，术后溶栓治疗。
24日19：10 急诊行下腔静脉造影术及下腔静脉滤器置入术，术后转入重症医学科。吸氧下指尖血氧饱和度96%～98%，20：40患者突然呼吸气促，喘憋坐位，血氧饱和度下降最低至80%，立即予以颈内静脉穿刺置管及经外周静脉置入中心静脉导管、鼻导管吸氧、监护等处理，抢救治疗后血氧维持在98%左右。急查动脉血气分析、心肌酶指标未见明显异常，凝血功能：D-二聚体7.18 mg/L，国际标准化比值（international normalized ratio, INR）为1.07，不除外新的血栓形成可能。请心内科会诊后予阿替普酶20 mg静脉溶栓治疗，溶栓后查凝血功能，D-二聚体＞10 mg/L，INR为 1.27，补充心脏彩色多普勒超声提示左房轻度扩大，继续LMWH抗凝治疗、营养支持等对症支持处理。
7月26日8：30 患者病情平稳后由重症医学科转回我科。请呼吸内科会诊拟定后续抗凝治疗方案：继续LMWH抗凝治疗，可予以口服华法林治疗重叠3～5 d后停用LMWH；定期复查凝血功能调整华法林用量使INR维持在2～3之间。向患者交代后续治疗方案，患者表示无法接受定期抽血监测凝血功能，拒绝使用华法林。告知患者华法林及可替代的新型口服抗凝药（如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班）的利弊后，患者要求服用达比加群酯抗凝治疗，28日开始停止哺乳并退奶，开始口服达比加群抗凝治疗。
29日下肢深静脉超声示：左侧腘静脉、胫后静脉血栓形成，血管腔几乎完全阻塞。7月28日至30日连续3 dLMWH桥接达比加群抗凝治疗。7月30日停用LMWH，单用口服达比加群抗凝治疗。患者病情稳定，一般情况可，要求出院，予以办理出院，并予出院后继续口服抗凝药物和定期随访。
出院诊断为：（1）肺栓塞（双侧肺主动脉干）；（2）左下肢静脉血栓形成；（3）剖宫产术后；（4）α-地贫。
8月19日 患者查D-二聚体，为0.38 mg/L。8月27日行下肢动静脉超声检查未见明显异常，CTPA未见明确肺栓塞改变（图3），查D-二聚体0.36 mg/L。
8月28日行下肢静脉造影术及滤器取出术。术后患者要求改口服利伐沙班片抗凝治疗。我院门诊最后一次随访至10月22日，患者要求外院随访。
讨 论
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。
引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）。
DVT与PTE实质上为一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolis, VTE）［1］。
妊娠期间血栓栓塞事件发生风险为0.5～2.0/1000，其中80%为VTE，其中VTE导致孕产妇死亡约80%为DVT，约20%为PTE。妊娠期VTE约1/2发生于妊娠期，1/2发生于产褥期，并且产后一周为高发期，多发生于左下肢［1］。VTE发生的3个基本因素为血管内皮细胞损伤、血液的高凝状态和血流缓慢［3］。
妊娠期及产褥期VTE的
高危因素及预防策略
目前，有VTE高危因素的孕产妇，若未进行抗凝治疗VTE发生率为2.4%～12.2%，而按指南规范抗凝治疗VTE发生率0～5.5%［3, 4］。
2015，英国皇家妇产科医师学会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，ROCG）妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病诊治指南推荐，对所有女性在孕前或早孕期应进行VTE相关风险的详细评估，并在孕期、产程中和产褥期反复评估危险因素［3］。
危险因素有：孕前危险因素：VTE病史、高危血栓形成风险人群（易栓症）、医学合并症（肿瘤、心衰、SLE、炎症性多关节病、炎症性肠病、肾病综合征、I型糖尿病肾病、镰状细胞病、吸毒）、无明显诱因的家族史或一级亲属患与雌激素相关的VTE、低危血栓形成风险人群（无VTE史）、年龄＞35岁、BMI≥30、产次≥3次、吸烟、静脉曲张；产科危险因素：本次妊娠诊断子痫前期、ART/IVF（仅产前纳入评分）、多胎妊娠、剖宫产术、外倒转术、内旋转或中位产钳术、产程延长（＞24小时）、产后出血（＞1000 ml或输血）、早产（＜37周）、死胎；新发/一过性危险因素：妊娠期或产褥期的手术（如阑尾切除术、绝育术；除外会阴缝合术）、妊娠呕吐、卵巢过度刺激综合征（仅早孕期纳入评分）、系统性感染（需静脉抗炎或住院治疗，如肺炎、伤口感染）、制动、脱水。
做好一级预防，即妊娠期和产褥期VTE的危险因素评估。根据危险因素的分值建议抗凝预防的时机和疗程：产前总分≥4分，抗凝预防VTE从孕前或早孕期开始至产后6周；产前总分为3分者，则从孕28周开始至产后6周；产后总分≥2分，产后12 h开始用，产后至少10 d内预防血栓；产褥期延长住院（≥3 d）或再入院应考虑预防血栓形成。有出血风险的孕产妇应评估出血风险后再考虑是否抗凝预防。LMWH是产前和产后预防血栓形成的首选药物，需根据患者的体重决定应用剂量。
2019年，欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology, ESC）指南推荐剖宫产术后6～12 h恢复LMWH应用［5］。妊娠期及产褥期都应该重视VTE危险因素评估和预防性用药［3, 6］。
妊娠期和产褥期疑似肺栓塞的
诊断性检查和管理
2019年ESC急性肺栓塞指南等对妊娠期和产褥期出现疑似肺栓塞患者，采用经验证的方法进行诊断评估［5, 7］。
对于绝大多数血流动力学稳定的疑似肺栓塞孕妇，根据孕早期体重给与固定剂量LMWH抗凝治疗，并完善胸部X片，如果症状或体征提示DVT行加压近端多普勒超声和CTPA。
如果存在近端DVT或CTPA诊断肺栓塞患者，评估出血风险后继续予以治疗剂量的LMWH、评估肺栓塞严重性和早期死亡风险，由有妊娠期肺栓塞诊治经验丰富的多学科团队管理，制定妊娠计划来指导妊娠管理、分娩、产后及今后护理，细化急性肺栓塞的分步诊断，帮助临床医生尽快做出准确诊断。
如果高或中度临床概率的患者，其CTPA显示节段或更近端灌注缺陷，则接受肺栓塞诊断。
对于临床疑似肺栓塞的患者，如果其静脉加压超声显示近端深静脉血栓形成，则接受静脉血栓栓塞症诊断。
患者的症状和体征提示DVT和PTE，行CUS检测提示左下肢DVT，进一步行CTPA提示双侧肺动脉干、左肺上叶舌段肺动脉及两侧下叶肺动脉多发肺灌注缺陷，诊断肺栓塞明确。
妊娠期和产褥期VTE治疗策略
本例患者急性期PTE及DVT诊断明确，根据早孕期体重给予固定剂量LMWH抗凝治疗，同时建议行溶栓治疗，由于溶栓治疗时来源于下肢深静脉血栓的栓子可能脱落，有发生再次栓塞的风险，因此建议予以溶栓前下腔静脉滤器置入术［8, 9］。
而本例患者下腔静脉滤器置入术后突然病情加重，可能是由于术前术后禁食水和补液量不足，患者处于血液黏稠状态，也可能由于患者没有保持制动，新的血栓形成，故应加强术前术后监测管理、补液、尽早溶栓治疗及继续抗凝治疗［8, 9］。
目前公认的置入下腔静脉滤器的绝对指征是：存在抗凝禁忌、抗凝失败、抗凝过程中反复发生肺动脉栓塞［10, 11］。不常规推荐预防性下腔静脉滤器置入术，且如果行下腔静脉滤器置入术，术后应加强监管、尽早抗凝治疗，必要时溶栓治疗。
产褥期急性VTE的初始治疗为根据体重调整剂量的LMWH，每日1次或2次的给药方案［3, 12］；维持治疗时哺乳期妇女改为使用华法林，与LMWH重叠治疗阶段监测使INR水平为2.0～3.0；继续治疗时如孕期持续抗凝治疗总时长达到3个月患者，产褥期抗凝治疗至少至产后6周。
研究表明华法林在哺乳期使用是安全的，所以华法林一般推荐用于哺乳期口服抗凝治疗，但需密切监测INR水平。妊娠期和哺乳期不推荐使用新型抗凝药物（如达比加群、阿哌沙班、依度沙班或利伐沙班）。由于患者拒绝使用华法林，应用新型抗凝药物替代华法林抗凝治疗时应暂停哺乳［13］。
妊娠相关VTE是影响围生期母儿生命安全的重要危险因素之一，积极有效的防治VTE尤为重要。产科应与麻醉科、新生儿科以及血液科等多学科协作联合诊治，切实降低妊娠相关VTE的发生率和死亡率。我们要在早孕期、产程中和产褥期反复评估VTE发生的危险因素，指导抗凝治疗预防血栓形成。
(本文编辑：黄琳 郎素慧)
本文引用：
刘映玲，黄郁馨，赵胡英，等.产后肺栓塞一例［J/CD］.中华产科急救电子杂志,2020,9(2):118-120.
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