pte病人指什么病人

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本文刊于：中国医师杂志, 2023,25(3) : 382-387.

       目的    通过收集成人急性中危肺血栓栓塞症(PTE)患者的临床资料，探讨成人急性中高危PTE的危险因素。方法    回顾性分析湖南省人民医院2019年6月至2022年3月收治的100例成人急性中危PTE患者的临床资料，根据危险分层分为中低危组(34例)和中高危组(66例)，收集所有患者的实验室数据及临床资料，采用二元logistic回归分析成人急性中高危PTE的独立危险因素；用受试者工作特征(ROC)曲线分析各独立危险因素对成人急性中高危PTE的预测能力。结果    中低危PTE患者34例，男20例，女14例，年龄16~86(60.2±15.5)岁；中高危PTE患者66例，男36例，女30例，年龄34~82(63.6±9.6)岁；两组间的年龄、性别及危险因素差异无统计学意义(均P>0.05)。中高危组伴发疾病中肿瘤史比例明显高于中低危组，呼吸困难和气促症状比例明显高于中低危组(均P<0.05)。中高危患者的肌钙蛋白I、休克指数(SI)、N-末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)水平明显高于中低危患者，PaO2、氧合指数水平明显低于中低危患者，差异具有统计学意义(均P<0.05)。超声心动图结果显示中高危PTE患者右心室内径直径(RV)、左心室内径直径(LV)、RV/LV、三尖瓣反流速度、肺动脉收缩压与中低危患者比较差异有统计学意义(均P<0.05)。CT肺动脉造影(CTPA)结果显示中高危患者RV、RV/LV、主肺动脉内径、血栓负荷均明显高于中低危患者，差异有统计学意义(均P<0.05)。多因素二元logistic回归分析发现SI、NT-proBNP、RV是预测中高危PTE的独立预测因子(均P<0.05)。SI、NT-proBNP、RV联合检测对中高危PTE具有较好的预测价值，其ROC曲线下面积(AUC)为0.984，灵敏度和特异度分别为90.32%和97.73%，阴性预测值为87.8%，阳性预测值为98.2%。结论    SI、NT-proBNP、超声心动图RV和CTPA RV四个联合指标是成人急性中高危PTE的预测因子，为成人急性中危PTE的危险分层提供有力补充。

       急性肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是一种常见的心血管疾病，其发病率和病死率高，其中中危PTE在住院患者中最常见^[1]。国内外指南根据右心功能不全的影像学证据和心脏生物学标志物指标，将中危PTE危险分层为中高危PTE和中低危PTE^[2,3]。但目前的危险分层评估模型尚需进一步完善，尤其对于中高危PTE，需建立更精准的危险分层评估模型，从而有助于精准地评估患者的病情严重程度和未来风险及治疗策略的选择^[4]。本研究通过收集成人急性中危PTE患者的临床资料，探讨成人急性中高危PTE的危险因素。

1.1　一般资料    回顾性分析湖南省人民医院2018年1月至2021年1月期间住院的急性中危PTE成人患者的临床资料。本研究获湖南省人民医院科研伦理审批([2022]-71.1)。患者纳入标准：(1)经CT肺动脉造影(CT pulmonary angiography，CTPA)确诊者；(2)存在右心功能不全和(或)心脏生物学标志物升高者。患者排除标准：血流动力学不稳定者[即体循环动脉收缩压<90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，或较基础值下降幅度>40 mmHg，持续时间≥15 min]。

1.2　研究方法

1.2.1　血清生化检查    血常规及C-反应蛋白(C-reaction protein，CRP)采用日本希森美康公司生产的血细胞分析仪检测，CRP正常参考值为0~6 mg/L；降钙素原采用法国Bio-Merieux公司生产的全自动荧光免疫分析仪检测，正常参考值为0~0.5 ng/ml；血沉采用日本希森美康公司的血沉分析仪检测，正常参考值为0~20 mm/h；凝血功能采用日本希森美康公司生产的CA7000快速检查仪检测，包括定量纤维蛋白原(正常参考值为2~4 g/L)、D-二聚体(正常参考值为0~0.55 mg/L)；心肌酶采用日本奥林巴斯公司生产的生化分析仪检测，包括L-乳酸脱氢酶(正常参考值为100~240 U/L)、心型肌酸激酶(正常参考值为0~24 U/L)、肌钙蛋白I(正常参考值为0~0.034 ng/ml)；血气分析采用美国爱尔博公司血气分析快速检测，包括氧分压(PO2)(正常参考值为>80 mmHg)、二氧化碳分压(PCO2)(正常参考值为35~45 mmHg)，氧合指数＝动脉氧分压/吸氧浓度×100%，休克指数(shock index，SI)＝心率(次/min)/收缩压(mmHg)(正常参考值为<0.05)；N-末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)采用美国博适公司生产的Triage牌快速定量检测仪检测，正常参考值为0~125 pg/ml。

1.2.2　超声心动图    采用GE公司ViVi7彩色多普勒超声诊断仪完成。探头频率1.5~4.0 MHz，装有图像存储与传输系统工作站。受检者取左侧卧位，连接Ⅱ导联同步心电图。需要检测的数据包括：(1)右心室内径直径(right ventricular inner diameter，RV)、左心室内径直径(left ventricular inner diameter，LV)、RV/LV(于心尖四腔心切面测量RV和LV，计算两者的比值，得到RV/LV)；(2)三尖瓣反流速度(Vmax)：通过彩色多普勒流速曲线检测；(3)肺动脉收缩压(systolic pulmonary artery pressure，SPAP)：根据简化的伯努利方程，通过三尖瓣收缩期反流血峰值估测肺动脉收缩压，SPAP＝4Vmax2+右房压(右房压根据下腔静脉的内径和吸气塌陷率估测)。

1.2.3　CT肺动脉造影(CTPA)    (1)CTPA检查技术、图像后处理。CTPA采用GE LightSpeed 32排CT。扫描前首先训练患者仰卧位充分吸气后闭气，对无法闭气的患者在浅慢呼吸状态下扫描。扫描范围为主动脉弓到膈上水平。从头侧向足侧扫描或反之。扫描条件：120 kV，90~200 mAs，准直为2.5 mm或1.25 mm，螺距1~1.5，球管旋转1周的时间为0.8 s。造影剂采用35%的欧乃派克最少100 ml，注射速度3.5~4.0 ml/s，延迟12~20 s扫描或采用自动触发技术确定扫描延迟时间。在工作站将图像按标准方法重建后重新分析图像，准直为2.5 mm时重建层厚为1.25 mm，重建层间隔为0.625 mm，准直为1.25 mm时直接分析原始图像。分析图像时分别采用肺窗及纵隔窗观察肺野和肺动脉的情况。以轴位图像作为诊断和分析的主要方式，必要时采用多平面重建和最大密度投影重建等方法分析图像。(2)急性PTE的CTPA诊断标准：增强后连续两个层面以上的肺动脉腔内的低密度充盈缺损，肺动脉呈中心性、外围性狭窄或完全堵塞，管径正常或增粗。(3)采集数据。需要检测的数据包括：①RV和LV，计算二者的比值，得到RV/LV；②主肺动脉内径：在CTPA横轴位图像上测量肺动脉主干的最大直径；③血栓负荷：通过CTPA显示栓子在肺动脉内的位置及阻塞程度，运用相关计算所得百分比表达全部肺动脉管腔被阻塞的程度。

       采用Qanadli评分，计算公式为[∑(n×d)/40]×100%。其中，n代表栓子所在位置的分值，将每侧肺叶分成10个肺段，各包括10支肺段动脉，右肺：上叶3支，中叶2支，下叶5支；左肺：上叶3支，舌叶2支，下叶5支。1支肺段动脉出现栓子计为1分，孤立的肺亚段动脉栓子被认为是相应的上一级肺段动脉部分阻塞，也计1分。在肺段动脉以上动脉出现栓子时，分值等于其所属肺段动脉总数。d代表阻塞的程度(部分阻塞为1分，完全阻塞为2分)。

1.3　统计学处理    采用SPSS 22.0软件及Graphpad Prism 7.0软件对数据进行统计分析。呈正态分布的计量资料以x±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M(QL，QU)表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以数量或百分比表示，两组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。多因素分析采用二元logistic回归模型，计算OR值及95%可信区间(95% CI)，结果以森林图表示。受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析用于评估进入logistic模型的变量对中危PTE危险分层的预测价值，采用约登指数法确定截断值。P<0.05为差异有统计学意义。

2.1　基础资料比较    共纳入100例成人患者，中低危PTE患者34例，男20例，女14例，年龄16~86(60.2±15.5)岁，中高危PTE患者66例，男36例，女30例，年龄34~82(63.6±9.6)岁。两组间的年龄、性别、吸烟史及手术、外伤、制动史比较差异无统计学意义(均P>0.05)。中高危组伴发疾病中肿瘤史比例明显低于中低危组，临床症状中呼吸困难和气促比例高于中低危组(均P<0.05)。见表1。

2.2　血生化指标比较    中高危患者的肌钙蛋白I、休克指数(SI)、NT-proBNP水平明显高于中低危患者，PaO2、氧合指数水平明显低于中低危患者，差异具有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

2.3　超声心动图指标比较    中高危PTE患者RV、LV、RV/LV、三尖瓣反流速度、肺动脉收缩压与中低危患者比较差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

2.4　CTPA指标比较    中高危患者RV、RV/LV、主肺动脉内径、血栓负荷均明显高于中低危患者，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

2.5　多因素二元logistic回归分析    通过多因素二元logistic回归分析构建回归模型，发现SI、NT-proBNP、RV是中高危PTE的独立预测因子(均P<0.05)。见表5。

2.6　ROC曲线分析    SI、NT-proBNP、RV对中高危PTE具有较好的预测价值，其联合检测预测中高危PTE的ROC曲线下面积(area under the curve，AUC)为0.984，灵敏度和特异度分别为90.32%和97.73%，阴性预测值为87.8%，阳性预测值为98.2%。见表6、图1。

图1    各指标对成人急性中高危肺血栓栓塞症(PTE)预测价值的受试者工作特征(ROC)曲线

       急性PTE临床症状缺乏特异性，对于成人急性中高危和中低危PTE临床症状是否存在差异仍未见报道。本研究发现成人急性中危PTE患者以呼吸困难、气促最为多见，中高危患者呼吸困难、气促比例显著高于中低危患者，但PaO2、氧合指数水平明显低于中低危患者，表明中高危患者的临床症状较中低危患者更严重，可能与疾病的严重程度和不良结局风险相关，其作为中危PTE危险分层指标需进一步研究。

       肌钙蛋白是心肌损伤的特异性标志物，是PTE危险分层的关键因素，肌钙蛋白升高为指标的心肌损伤是预测急性PTE患者预后不良的独立因子^[5,6,7]。研究表明肌钙蛋白与右心功能不全、住院病死率、主要临床事件和PTE复发发生率相关^[8]。近期研究报道高危PTE患者肌钙蛋白高于中危和低危PTE患者，中危PTE患者高于低危PTE患者，而且更高的肌钙蛋白与更高的危险分层、更严重的右心功能障碍及更高的死亡风险相关^[9]。本研究发现中高危PTE患者肌钙蛋白水平明显高于中低危PTE患者，表明肌钙蛋白水平的检测有助于中危PTE患者的危险分层，与疾病的严重程度相关，与王峰等^[10]的研究结果相一致。

       NT-proBNP主要由心室肌细胞产生，其合成和分泌与心室扩张和压力负荷增加有关，与右室功能不全、疾病的严重程度和血流动力学紊乱严重程度呈正相关^[11,12,13]。本研究在急性中危PTE患者中，发现中高危PTE患者的NT-proBNP水平明显高于中低危患者，提示中高危PTE患者右室功能不全严重程度高于中低危PTE患者，NT-proBNP水平与PTE严重程度呈正相关，表明NT-proBNP可作为中危PTE危险分层的评估指标，与国内外研究一致^[9,13]。多因素二元logistic回归分析证明NT-proBNP是预测中高危PTE的独立影响因子，预测中高危PTE的AUC为0.886(95% CI：0.823，0.949)，NT-proBNP>4 196 pg/ml时预测中高危PTE灵敏度和特异度分别为73.77%和90.91%，取NT-proBNP 4 196 pg/ml作为截断值的阴性预测值为71.4%，而阳性预测值为91.8%。

       研究认为，PTE患者死亡的重要原因之一是右室衰竭，因此右心室功能不全被公认为PTE预后的关键因素^[14]。CTPA已成为PTE诊断及临床决策治疗策略和危险分层的有效工具，超声心动图运用于评估心脏功能，特别是RV的评估，应用超声心动图检测右心室功能障碍，有助于PTE的诊断、危险分层和预测短期临床不良后果的发生^[15,16]。超声心动图和CTPA RV/LV是评估PTE疾病严重程度指标，RV/LV≥0.9是院内死亡风险的独立预测因子，RV/LV≥1.0提示右心功能不全，RV/LV>1.2是评估病情恶化指标^[17,18]。本研究通过超声心动图和CTPA检查发现中高危PTE患者的RV、RV/LV、三尖瓣反流速度、肺动脉收缩压、主肺动脉内径和血栓负荷显著高于中低危PTE患者。急性PTE血栓负荷增加引起肺动脉内径增宽、肺动脉收缩压增高，导致右心室扩张，三尖瓣反流速度增快，室间隔左移，左心室变小，RV/LV增大。多因素二元logistic回归分析证明超声心动图RV和CTPA RV是预测中高危PTE的独立预测因子，其中超声心动图RV的AUC为0.890(95% CI：0.828，0.952)，CTPA RV的AUC为0.923(95% CI：0.869，0.976)。超声心动图RV>37.50 mm时预测中高危PTE灵敏度和特异度分别为80.65%和93.18%，取超声心动图RV 37.50 mm作为截断值的阴性预测值为77.4%，而阳性预测值为94.3%；CTPA RV>38.84 mm时预测中高危PTE灵敏度和特异度分别为90.32%和86.36%，取CTPA RV 38.84 mm作为截断值的阴性预测值为86.4%，而阳性预测值为90.3%。

       SI是反映血流动力学稳定性情况的指标。研究表明SI可以有效预测PTE患者院内死亡、心肌坏死、右心室功能不全的发生，在急性PTE的危险分层和预后判断具有临床应用价值^[19]。Ozsu等^[20]研究发现SI结合肌钙蛋白水平可以有效预测非高危PTE患者30 d内病死率。本研究多因素二元logistic回归分析表明SI是预测中高危PTE的独立预测因子，AUC为0.658，截断值为0.855，与Kilic等^[21]研究不一致，可能与研究对象和样本量有关。

       研究表明对于成人中高危PTE的危险分层应考虑右室功能障碍的影像学征象和心脏生物标志物的累积，有助于更精准地进行危险分层、临床治疗策略的选择及短期临床不良后果和死亡风险的降低^[22]。本研究将SI、NT-proBNP、超声心动图RV和CTPA RV四个联合指标进行ROC曲线分析，发现四个联合指标的AUC为0.984，其灵敏度和特异度分别为90.32%和97.73%，阴性预测值为87.8%，而阳性预测值为98.2%，表明其预测成人急性中高危PET危险分层效果最佳。

       综上所述，SI、NT-proBNP、超声心动图RV和CTPA RV四个联合指标是成人急性中高危PTE的独立预测因子，为成人急性中危PTE的危险分层提供有力的补充。但是，本研究为回顾性分析，所有数据来源于一家医院，纳入患者的样本数相对较少，需要更大规模、多中心的前瞻性研究进行验证。

利益冲突    所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献（略）