急性肺血栓栓塞症（PTE）是呼吸科最常见的急危重症之一，现根据权威指南为大家梳理临床诊疗 PTE 最常用到的 30 个知识点。
1. 可根据临床经验或应用简化的 Wells 评分、修订的 Geneva 评分量表（如表 1），同时结合 D-二聚体检测，PTE 的可能性。
表 1 PTE临床可能性评分表注：PTE：肺血栓栓塞症；DVT：深静脉血栓形成；a：修订版 Geneva 评分三类法：0 ~ 1 分为低度可能，2 ~ 4 分为中度可能，≥ 5 分为高度可能
2. 临床评估为低度可能的患者，如 D-二聚体结果阴性，可基本除外急性 PTE，如 D-二聚体阳性，建议行确诊检查。评估为高度可能的患者，建议直接行确诊检查。
3. 怀疑 PTE 的患者，可根据是否存在血流动力学障碍采取不同的诊断方式。
1）血流动力学不稳定的患者：如条件允许，建议完善 CT 肺动脉造影（CTPA）检查以明确诊断或排除 PTE。
备注说明：如无条件或确实不适合行 CTPA 检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照 PTE 进行治疗；
建议行肢体加压静脉超声（CUS），如发现深静脉血栓形成（DVT）的证据，则静脉血栓栓塞症（VTE）诊断成立，可启动治疗；
待临床情况稳定后再行相关检查明确诊断。
2）血流动力学稳定的 PTE 疑诊患者：首选 CTPA 作为确诊检查手段；如果存在 CTPA 检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等），建议选择其他影像学确诊检查，包括核素肺通气灌注显像（V/Q 显像）、磁共振肺动脉造影（MRPA）。
备注说明：CTPA 对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值受到一定限制。MRPA 因为空间分辦率较低、技术要求高及紧急情况下不适宜应用等缺点，在急性 PTE 诊断中不作为一线诊断方法。肺动脉造影长期以来一直作为诊断 PTE 的金标准，由于其有创性，更多应用于指导经皮导管内介入治疗或经导管溶栓治疗。
4. 对于急性 PTE 应积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）。不存在可逆诱发因素的患者，注意潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等。
5. 年龄相对较轻（如年龄 ＜ 50 岁）且无可逆诱发因素的急性 PTE 患者，建议行易栓症筛查。家族性 VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性 PTE 患者，建议进行易栓症筛查。
备注说明：在急性 PTE 的求因过程中，需要探寻任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素，包括遗传性和获得性 2 类。
对儿童和青少年，应注意寻找潜在的抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等；对育龄期女性，应注意长期口服避孕药和雌激素药物相关病史。
部分患者充分评估后确实找不到危险因素，通常称为特发性 VTE。这类患者应密切随访，注意潜在的恶性肿瘤、风湿免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等。
6. 对确诊的急性 PTE 患者应进行危险分层以指导治疗（见表 2）。
注：a：右心功能不全 (RVD) 的诊断标准：影像学证据包括超声心动图或 CT 提示 RVD，b：心脏生物学标志物包括心肌损伤标志物 (心脏肌钙蛋白 T 或 I) 和心衰标志物 ( BNP、NT-proBNP)；c：影像学和实验室指标两者之一阳性。
7. 对于急性高危 PTE 与近端 DVT，考虑其血栓脱落及再次加重风险，如血流动力学稳定，建议在充分抗凝治疗之后尽早下床活动；对于低危 PTE 与远端 DVT，建议尽早下床活动。
8. 高度可疑的急性 PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗（如泵入普通肝素 (UFH)、皮下注射低分子肝素 (LMWH)、磺达肝癸钠等）。
9. 急性 PTE，初始抗凝推荐选用 LMWH、UFH、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班。
10. 若选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物 24 h 内重叠华法林，调节 INR 目标值为 2.0 ~ 3.0，达标后停用胃肠外抗凝。
若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；若选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少 5 d。
11. 对于急性高危 PTE 患者，首选 UFH 进行初始抗凝治疗，以便于及时转换到溶栓治疗。
12. 有明确可逆性危险因素的急性 PTE，在 3 个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗。危险因素持续存在的 PTE，在 3 个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗。
13. 特发性 PTE 治疗 3 个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝。如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续进行抗凝治疗。
备注说明：常用的延展期抗凝药物有华法林、LMWH，DOACs(利伐沙班、达比加群、阿哌沙班等）。如果患者拒绝抗凝治疗或无法耐受抗凝药物，尤其是既往有冠心病史，且曾因冠心病应用抗血小板治疗的惠者，可考虑给予阿司匹林口服进行 VTE 二级预防。
14. 无症状偶然发现的 PTE，若存在 VTE 进展危险因素或复发风险，建议给予至少 3 个月抗凝治疗。
15. 亚段 PTE，若存在相关临床症状，建议给予至少 3 个月的抗凝治疗。若亚段 PTE 无症状且未合并下肢近端 DVT，若 VTE 复发风险低，建议临床观察；若 VTE 复发风险高，建议给予至少 3 个月的抗凝治疗。
备注说明：VTE 进展或复发的危险因素包括：住院、制动、活动期肿瘤 (尤其是出现转移或化疗阶段)、持续存在的 VTE 相关危险因素、不能用其他原因解释的心肺功能下降或有显著的症状。
亚段 PTE 常出现假阳性，应注意避免误诊。当存在以下临床特征，提示亚段 PTE 的诊断成立：
(1）CTPA 显示栓塞肺动脉远端末显影；（2) 多个亚段存在充盈缺损；(3) 累及更近端的亚段肺动脉；（4）多项影像学检查发现缺损；(5) 缺损与周围形成明显对照，并未附着于肺动脉壁；(6）多次显影均有缺损；(7) 存在相应临床症状；(8) 临床初筛 PTE 高度可能；(9) 不能解释的 D-二聚体水平升高等。
16. 抗凝治疗期间，如果出现 VTE 复发，首先积极寻找复发原因。
1）如在口服抗凝药物治疗过程中出现 VTE 复发，建议暂时转换为 LMWH 治疗。
2）如在接受长期 LMWH 抗凝治疗过程中出现 VTE 复发，建议增加 LMWH 的剂量。
备注说明：在抗凝治疗期间出现复发，首先注应排除抗凝治疗不规范的情况，如抗凝方案不正确、药物剂量不足等，若为此原因，应进行规范化抗凝治疗。排除以上因素后，当出现不能解释的复发性 VTE 时，应评估患者是否存在潜在的疾病。
在规范抗凝治疗过程中出现 PTE 或 DVT 复发，应考虑将口服 VKA 转换为 LMWH 抗凝治疗，或将原来应用 LMWH 的抗凝治疗的剂量适当增大 (增加 1/4 ~ 1/3 剂量），同时积极寻找复发的可能原因并进行干预。
17. 急性高危 PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗（溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，推荐首选 UFH）。急性非高危 PTE 患者，不建议常规溶栓治疗。急性中高危 PTE，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗。
18. 溶栓药物推荐 rt-PA 50 mg、尿激酶 2 万 U/kg 或重组链激酶 150 万 U，2 h 持续静脉滴注。
备注说明：临床恶化的标准：在治疗和观察过程中出现低血压、休克；或尚未进展至低血压、休克，但出现心肺功能恶化，如症状加重、生命体征恶化、组织缺氧、严重低氧血症、心脏生物学标志物升高等。
急性 PTE 患者溶栓治疗后，如效果不佳或出现临床恶化，可考虑适当追加溶栓药物剂量。
对于急性高危 PTE 如果存在溶栓禁忌证，如条件允许，建议介入治疗或手术治疗。
19. 急性高危 PTE 或伴临床恶化的中危 PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗。
20. 已接受抗凝治疗的急性 DVT 或 PTE，不推荐放置下腔静脉滤器。
21. 如遇妊娠期疑诊急性 PTE：
（1）建议进行 D-二聚体检测，若阴性可基本除外急性 PTE；
（2）建议行下肢 CUS 检查，一旦确诊 DVT，即可按照 VTE 进行处理；
（3）如下肢 CUS 检查阴性，临床仍高度怀疑 PTE，建议行肺 V/Q 显像。
22. 妊娠合并急性 PTE 治疗：
（1）妊娠期间抗凝药物首选 LMWH，产后建议切换为华法林；
备注说明：对于疑诊急性 PTE 的妊娠妇女，需要平衡潜在的致死性风险和放射暴露带来的损伤。肺 V/Q 显像和 CTPA 对胎儿的放射暴露为 1~ 2 mSv，但 CTPA 对孕妇乳腺组织的放射暴露高达 10 ~ 70 mSv，为肺 V/Q 显像的 35 倍，会增加孕妇的乳腺癌风险。此外，CTPA 检查所需要的碘造影剂可以诱发胎儿甲状腺功能减低，所以诊断妊娠合并 PTE 优先选择肺 V/Q 显像。
23. 活动期恶性肿瘤合并 PTE，建议给予 LMWH 抗凝治疗至少 3 ~ 6 个月。在抗凝治疗 3 个月后，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间，甚至终生抗凝。
备注说明：临床上肿瘤栓塞与血栓栓塞症状相似，应注意鉴别。
恶性肿瘤合并 PTE, 急性期抗凝治疗结束后，需权衡血栓复发风险和出血风险，评估是否需要长期甚至终生抗凝，后续长期治疗方案包括继续应用 LVWH 转换为华法林、DOACs 或停止抗凝洽疗。
24. 急性 PTE 合并活动性出血，建议评估出血严重程度，并采取不同处理策略。（如 表 3）
1）如评估为小出血，建议在抗栓治疗同时积极进行局部处理。
2）如评估为大出血或临床相关非大出血，建议暂停抗凝治疗，并积极寻找出血原因，同时对出血原因进行治疗。
备注说明：活动性出血是抗凝治疗的禁忌。对于 PTE 合并大出血、临床相关非大出血首先应停止抗凝治疗。针对出血原因进行相关治疗，为抗凝治疗创造条件。小出血对手全身影响较小，比如牙龈出血等，如能通过局部治疗起到止血作用, 可暂时不停用抗凝治疗，如局部处理无效，仍应权衡对全身的影响、抗凝治疗的必要性，制定治疗方案。
25. 围手术期并发急性高危 PTE：（1）若发生在手术 1 周内，不建议溶栓治疗，必要时考虑介入治疗；（2）若发生在手术 1 周后，若出血风险较低，建议考虑溶栓治疗。
26. 对于正在进行抗凝治疗的 PTE 患者，如需外科手术：
（1）如使用华法林，且存在 VTE 复发高风险，无大出血风险，建议在术前 5d 停用华法林并进行桥接抗凝。
（2）如接受胃肠外抗凝（UFH 或 LMWH）或桥接抗凝治疗：如使用 UFH，建议在手术前 4 ~ 6 h 停用。如使用 LMWH，建议在手术前大约 24 h 停用，术后 24 h 重新启用。如进行高出血风险手术，建议在术后 48 ~ 72 h 重新启用。
（3）如使用 DOACs 抗凝：需要在术前暂时中断 DOACs 治疗的患者，不建议进行桥接治疗。建议根据肾功能、药物半衰期、出血风险停用及重新启用 DOACs。
备注说明：是否需要桥接抗凝治疗，应根据患者出血与血栓风险的评估（如表 4）。对于高度 VTE 风险且无大出血风险者应考虑桥接抗凝。相反，低度 VTE 风险者不应给予桥接抗凝。而中度 VTE 风险者需根据出血和血栓栓塞进行个体化考虑。低出血风险手术，如小的口腔手术、皮肤操作及白内障手术等，无需中断抗凝治疗。
27. 内科住院患者，建议应用 Padua 评分（如表 5），进行 VTE 风险分级，并推荐早期活动。
表 5 非手术住院患者VTE风险评估表（Padua 评估表）
注：总分 ≥ 4 分为 VTE 高危患者，＜ 4 分为 VTE 低危患者
28. VTE 高风险的内科住院患者：（1）不存在高出血风险，推荐应用药物预防；（2）存在高出血风险，推荐应用机械预防。出血风险评估参考下表 6。
29. 活动期恶性肿瘤患者，如无其他 VTE 风险：（1）单纯接受化疗，不推荐常规预防；（2）留置中心静脉导管，不推荐常规预防。
30. 多数 VTE 高风险的内科住院患者，建议药物或机械预防 7 ~ 14 d。
备注说明：药物预防是 VTE 中、高危风险人群重要的预防手段。主要包括：普通肝素、低分子肝素、直接凝血酶抑制剂、维生素 K 拮抗剂等。
机械预防是采用各种辅助装置和器械，促进下肢的静脉回流，以减少静脉血栓发生的方法。常用的方法包括逐级加压袜（GCS）、间歇充气加压装置（IPC）和足底加压泵（VFPs）等。
在进行药物预防过程中，应该注意患者出血风险的评估和控制，尤其是对于老年人、糖尿病、肾功能不全等合井基础疾病的患者。
对于活动期恶性肿瘤患者，其他 VTE 风险包括：卧床、手术、化疗、因合并其他疾病住院等。
参考文献：中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组, 中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会, 全国肺栓塞与肺血管病防治协作组. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 中华医学杂志.2018.98(10):1060-1087.
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