Home care/Long term care unit,居家护理/长期照护病房

作者｜ 张建伟「中央财经大学保险学院副教授、硕士生导师」李奂「中央财经大学保险学院硕士研究生」

文章｜《中国保险》2022年第11期

长期照护一词译自英语“Long-Term Care”，也有学者翻译成长期照顾或长期护理，2016年世界卫生组织发布的《中国老龄化与健康国家评估报告》的中文版中将其翻译为“长期照护”。根据世界卫生组织的定义，长期照护是指非正式照护者和专业照护者开展的护理活动，确保不能自理的老年人获得优质的照护服务，从而获得个人独立、自主、社会参与、自我充实和尊严。从照护主体和照护活动专业性角度划分，长期照护服务分为正式照护服务和非正式照护服务。非正式照护服务泛指失能老年人在家中接受的由家庭成员、亲戚、朋友、邻里等提供的照护服务，通常是非付费形式的服务。正式照护服务是指按照法律和政策规定，专业照护机构和人员以收费的方式为自理能力受限的老人提供的照护服务。在我国非正式照护服务很普遍，但是非正式照护者面临缺乏劳动报酬、照护压力大、政府和社会支持机制不健全等问题，此外正式照护服务供给不足、服务质量偏低。英国是最早实施长期照护服务的国家，长期照护服务发展历史较长，经验相对丰富，因此本文从非正式照护服务和正式照护服务两方面来总结英国长期照护服务发展的成功经验，为我国长期照护服务发展提供借鉴。

我国长期照护服务发展现状及问题

随着老龄化、高龄化的发展，我国失能老人数量随之增长。截至2019年底我国失能人员超4000万人。有学者研究认为“2030年我国失能半失能老年人将达到7611万人，2050年增至1.2亿人”。与日俱增的失能老人数量，加大了长期照护服务需求。为了解决失能老人的照护问题，保障其安享有尊严、高品质的生活，我国一直在探索构建长期照护服务体系，推动非正式照护服务和正式照护服务不断发展完善。

1.非正式照护服务

非正式照护服务是我国的主要照护方式。有研究发现，由家庭内部成员（儿子、儿媳、女儿、配偶）提供照护的比例达85.4%，家庭成员照料负担较重。由于家庭成员缺乏正规的护理培训、正确的康复锻炼指导、必要的医疗救护知识，照护内容局限于生活照护。随着家庭规模日益小型化、劳动力流动加快、女性群体外出工作的比例提升，家庭非正式照护人员日渐稀少。当前我国长期护理保险制度规定中涉及长期照护服务内容，其重点在于加强资金保障以提升长期照护服务的购买力，对整体长期照护服务能力的提升虽有一定的推动作用，但对非正式照护服务能力的提升有限。

2.正式照护服务

第一，居家照护服务，指失能老年人居住在家里获得专业照护人员提供的上门服务。全国照护机构抽样调查结果显示，有30%左右的照护机构提供上门服务，照护机构的居家支持力度有待进一步提升。第二，社区照护服务。服务机构包括日间照料中心、社区养老服务驿站、医养社区等，服务内容以照料服务为主，医疗护理、康复保健等服务供给不足。第三，机构照护服务。服务机构包括养老院、护理院、疗养院、托老所、老年公寓等。在养老机构中，提供日常生活照料和综合服务的占比分别为48.2%和57.3%，提供康复护理和临终关怀服务的占比仅有6.7%和6.3%。

总体来说，我国正式照护服务存在以下问题：一是正式照护服务供需不匹配，针对中度及重度失能老人，协助服药、压疮护理、心理咨询等医疗护理服务供给不足，日常生活服务相对过剩。二是正式照护服务人员短缺且服务质量偏低。我国2020年正式照护人员数量为122.7万人，65岁及以上人口每百人拥有长期照护人员数量仅0.64人，远低于发达国家平均水平。以同处东亚的日本、韩国为例，两国2019年65岁及以上人口每百人拥有长期照护人员数量分别为6.7人、4.3人。此外我国照护人员以四五十岁的人员为主，年龄偏大，学历水平低而且缺乏照护培训，照护服务质量较低。三是服务设施供给不足。据有关报道，截至2020年底，全国共有各类养老机构和设施32.9万个，养老床位合计821万张，每千名老年人拥有养老床位31.1张，而2020年英国每千名65岁及以上老人的长期照护床位数为42张，我国与英国仍有较大差距。

英国长期照护服务发展经验

英国长期照护服务最早可追溯至1601年颁布的《济贫法》，该法规定政府建立收容所对贫困老年人提供院内与院外相结合的救济和医疗服务。1834年英国颁布新《济贫法》，指出将院外救济改为院内救济，政府兴建大型福利院舍，对贫困老年人实施住院式机构照护。19世纪70年代以来慈善组织建立的院舍也快速发展。20世纪50年代英国去机构化运动兴起，70年代在石油危机、老龄化加剧背景下，英国推进社区照护。20世纪80年代以后，英国推动非正式照护主体、私人部门、非营利组织与政府共同承担长期照护服务责任。

1.非正式照护服务

英国地方政府提供的照护服务局限于照护需求迫切、贫困、独居的失能老人。由于要接受严格的照护需求评估和家计审查，因此非正式照护服务在英国占主导地位。非正式照护服务人员包括家人、朋友、邻里，服务内容包括护理，帮助洗澡、穿衣、洗衣、做饭，陪同就医，帮助做家务（如管理账单和购物）等。为支持非正式照护服务发展，英国政府出台了一系列措施。第一，提供经济支持。中央政府向非正式照护者支付照护者津贴，补偿其因提供照护服务无法工作的收入损失。每周照料时长超过35小时、每周净收入少于132英镑且未参与脱产教育学习的非正式照护者每周可以获得政府给付的69.7英镑的照护者津贴。第二，实施弹性工作制。2021年9月，英国政府提出了新的提议，规定每个英国雇员从工作的第一天起就享有弹性工作的权利，包括居家办公、兼职工作、定期工作、弹性工作时间、压缩时间、工作共享、轮班工作等。弹性工作制的实施使雇员有更灵活的时间处理工作和家庭事务，减轻个人职业发展与照护老人的冲突。第三，给予服务支持，前提是照护者和被照护者接受地方政府安排的评估。①喘息服务，非正式照护者向社会服务或社会工作部门提出申请后，该部门会安排照护人员提供临时照护。喘息服务类型及内容见表1。②其他服务支持，服务提供者及服务内容见表2。这些支持性服务有效减轻了非正式照护者在身体、心理和精神上的压力。第四，给予价值认同。1995年，英国出台《照护者法案》，规定人们要认可非正式照护人员的重要作用。

2.正式照护服务

第一，居家照护服务。英国的居家照护服务机构包括居家照护机构、公立或者慈善机构。居家照护服务内容涵盖生活支援、医疗护理、生活照料等方面（见表3）。

第二，社区照护服务。服务机构主要为日间照料机构，机构内配备完善的养老服务设施和活动场所，为老年人提供日托、短期照护等。英国建立了快速反应小组，当其中的工作人员发现医院中的照护服务使用者由医疗需求转为康复护理需求时，帮助其入住社区照护机构，从而获得衔接的康复照护服务、社区照护服务，实现医疗服务和养老服务的整合。

第三，机构照护服务。疗养院、护理院主要提供门诊照护、住院生活照护和康复护理服务等；多数地方政府建立老年公寓免费或以补贴价租给缺乏家庭照顾且能自理的老年人，配备有医疗、保卫人员，还设有紧急呼叫设备；NHS系统（国家医疗服务系统）为失能老年人提供长期住院照料；设立临终关怀机构、看护痴呆老人的养老院或护理院，以满足老年人的个性化需求。2003年英国政府财政拨款实施“特别照护住房”项目。该项目是多元化照护服务方式的一类，主要针对居家照护需求无法满足但不想住进机构护理院的老年人。特别照护住房为老年人提供单独的房屋，满足老年人对隐私和独立的需求，配备康乐中心、餐厅等服务设施，提供日间照料、中间护理等服务，满足老年人的照护需求。老年人可以通过出租私人房屋的方式获得收入，实现在特别照护住房养老。

英国长期照护服务发展经验对我国的启示

1.完善非正式照护服务支持政策，提升非正式照护服务能力

一是建立津贴制度。核定非正式照护者的照护时数、照护完成情况，政府向其支付照护津贴，作为因照护老人无法工作的补偿。二是为非正式照护者提供喘息服务。长时间、不间断的照护导致照护者身体、心理和精神压力增大，容易滋生家庭矛盾，影响受照护老人的身心健康。建议政府向社区照护机构购买社会服务，为家庭成员提供喘息服务，减轻其照护压力。三是促进照护机构和志愿组织为非正式照护者提供照护服务咨询、照护技能培训、心理健康咨询等服务类支持，提升非正式照护者的认知和照护技能，提升非正式照护服务能力。四是出台弹性工作制度，允许有照护责任的劳动者有弹性工作时间、灵活的办公方式、照护假期等。

2.加强正式照护服务发展，构建正式照护服务保障体系

（1）推进居家照护服务发展

受传统观念影响，老年人希望在熟悉的环境、熟悉的人际关系中养老，接受家庭成员的照料和护理，居家照护更符合老年人的意愿，因此要加快发展居家照护服务，满足失能老年人生活照料、康复护理、精神慰藉和亲情关怀等需要。发挥社区照护机构的居家照护支持功能，推进社区照护机构上门服务发展，由专业人员提供上门助餐、助洁、助浴、助行、助急等服务以及日常生活援助服务；由专业的护理人员和保健人员上门提供医疗护理、康复训练和家庭保健服务。

（2）推进社区照护服务发展

一是积极调动社会力量参与社区照护服务供给。强化政府责任，完善并严格落实土地、税收等优惠政策，加强财政补贴，强化监管，促进市场营运机构、社会组织、志愿组织积极参与，保证社区照护服务持续供给和规范化发展。二是完善服务供给。社区照护机构加强日夜间照护、医疗护理、预防保健、康复训练、心理咨询、老年慢性疾病管理等服务供给，满足失能老年人的照护需求。三是加强医疗服务与长期照护服务的整合衔接。加强社区照护机构与医疗机构的衔接，当老年人由治疗需求转为康复护理需求时，转到社区照护机构进行康复训练和护理，实现医疗服务与长期照护服务的有效衔接，更好地满足老年人的照护需求。

（3）推动机构照护服务发展

一是加强长期照护机构建设。我国失能老人数量多，失能程度各异，建议分类管理，根据老年人的照护服务需求级别和健康状况，推进照料型（老年照料中心、老年公寓）、康复保健型（康养中心、康复中心）、医疗护理型（护理院、养老院、疗养院）等不同类型的照护机构发展完善；同时扩充机构护理型床位建设，提高服务的可及性。二是加强健康管理、康复训练、安宁疗护、临终关怀等服务供给，增强失能老人照护保障。三是照护机构加强服务人才队伍建设。我国应加强院校合作促进社会工作者、健康照护者、医生、护士、护工、康复治疗师、营养师等专业人才培养，同时提升从业人员的薪酬待遇水平，提升社会认同度，留住人才；委托专业院校、照护机构等加强从业人员职业培训，提升照护质量。

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