数据库是宏观流行病学趋势分析、国家医疗卫生政策制定的重要资料来源，也是临床医生、研究者挖掘数据、开展研究、产出成果的宝贵平台。前期，“嘉议肿瘤”公众号为大家盘点了8个权威的大型数据库（戳此回顾），受到广泛关注。本期，我们将与大家分享“美国胸外科医师协会（STS）数据库”的使用指南[1]。
Society of Thoracic Surgeons National Database
美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons, STS）国家数据库属于自愿登记的临床数据库，旨在促进美国心胸外科手术质量和安全性改进。这一先进举措成为美国最早为外科医生提供国家标准数据的尝试之一。目前，STS数据库也被用于促进临床研究和结果的公开报告。
美国STS国家数据库由三部分组成，分别聚焦于一个独立的心胸外科亚领域手术，包括成人心脏外科（1989年建立）、先天性心脏病手术（1994年建立）、普通胸外科（2002年建立）。从1999年起，STS与杜克临床研究院（Duke Clinical Research Institute）签订了协议，由其保管数据，委托其负责数据库管理、统计分析、提供执行报告等。
1.STS国家数据库测量人口统计学变量、专科数据（specialty-specific）和短期结局，如发病率、死亡率和住院时间。
2.使用STS国家数据库数据，可开展回顾性队列研究。对连续病例进行纵向随访以获得短期结局。
3.与其他观察性研究设计类似，混杂会影响有效性；但数据库数据的广度和特异性为通过标准方法进行调整提供了机会。
4.局限性包括数据库基于手术操作（而非基于疾病）的性质；缺乏临床医生水平特征、长期结局和患者报告结局；数据可推广性可能存在一定局限。
5.STS国家数据库为美国接受心胸外科手术的患者的功能反馈、自愿公开报告结局和临床研究提供了非常精细及具有专业特异性的数据。
成人心脏外科数据库（Adult Cardiac Surgery Database, ACSD）
截至2016年9月，成人心脏外科数据库（ACSD）从1119个参与项目的医疗保健中心（通常定义为机构的外科项目，而不是一家医院）收集了超过610万份患者记录，数据来自美国50个州的3100名外科医生和来自8个其他国家的29个参与机构。ACSD与医疗保险和医疗补助服务中心之间的联系分析（CMS）数据显示自愿参与水平较高，94%的医疗保险受益人接受冠状动脉旁路移植术，90%的医疗保险受益人接受治疗。
先天性心脏手术数据库（Congenital Heart Surgery Database）
截至2016年9月，先天性心脏手术数据库（CHSD）包含120个外科项目提交的394980例手术数据，数据来自美国39个州和3个其他国家的392名外科医生。参与CHSD的医院包括美国95%已知的开展先天性心脏手术的中心。参与机构会收到10项基础手术的风险调整死亡率和延长住院时间的数据报告，其中室间隔缺损手术占比最高。
普通胸外科数据库（General Thoracic Surgery Database）
截至2016年2月，普通胸外科数据库（GTSD）包含了279个外科项目、共919名医生（892名胸外科医生、26名普通外科医生和1名肺科医生）提交的482432例手术数据和来自其他2个国家的数据。独立外部审计已确定GTSD中的数据准确度为95%。外科项目机构收到风险调整死亡率、发病率、以及肺叶切除术和食管切除术的加权综合评分（综合发病率和死亡率）。
各中心数据管理员将病历中的信息提取到标准化的数据收集表中。STS网站为数据管理员提供了线上教学视频，以促进统一的数据收集。培训和标准化的数据收集对确保数据的可靠性和有效性至关重要。
其他结局指标包括ACSD中的特殊并发症、术后住院时间和30天再入院率；以及在GTSD的停留时间。所有数据库都会收集人口统计学信息，每个数据库收集其他数据库中未收集的疾病特异性数据。例如，GTSD具有功能状态、肺功能检查结果和确定疾病临床分期的变量信息。
STS数据库是一个稳健的数据库，包含其他管理数据库中无法获得的详细临床相关术前和术中患者水平特征信息。在STS Data Managers网站上，可查找到关于专业特定变量的完整描述（https://www.sts.org/registries-research -center/sts-national-database）。
鉴于STS数据库是基于由数据收集者进行的医疗记录审查，数据收集者进行完整的连续病例确定和纵向结局随访，因此使用STS国家数据库开展的研究是队列研究。与其他观察性研究设计一样，混杂因素会影响STS数据库研究的有效性。然而，协变量的广度和特异性为通过标准方法（多变量回归、倾向评分或倾向匹配方法/工具变量分析）进行调整提供了充足的机会。但是，因数据库中的患者数量庞大，容易出现统计学具有显著差异但实际上无临床意义的相关性结果。因此，研究者在数据分析签应预先确定预测因子、关注结局以及不同变量之间临床重要差异的定义。相反，尽管患者数量庞大，对于罕见事件，仍有可能发生2类错误（如手术死亡率），特别是在多次调整协变量后。
STS数据库是一个基于手术操作（而非基于疾病）的数据集，因此很难对手术和非手术干预进行比较研究——这是它的一项局限性。部分研究者通过与其他数据库（如CMS[2]和美国心脏病学会基金会国家心血管数据登记中心[3]）的链接克服了这一局限性。
STS数据库的第二项局限性是缺乏关于外科医生和医院特征的信息。STS收集了几项临床医生维度的变量，但不向研究者公布；它还禁止可能暴露临床医生身份的分析。因此，研究者通常不能对临床医生特征和结局间关系进行研究，也不能调整这些变量的潜在混杂因素。
第三项局限性是缺乏长期结局（如生存率）和患者报告结局的数据。
第四项，STS数据库可能会受到自我报告偏差的影响，尽管ACSD和CHSD不太可能出现这种情况，因为没有其他专科进行心脏外科手术。鉴于该原因，GTSD不太可能推广到全国其他地区。尽管，心脏和普通外科医生也开展肺部和食道手术，但绝大多数参与GTSD的外科医生是经认证且专门从事胸外科手术的胸外科医生。
美国STS国家数据库是心胸外科数据最全面的临床注册数据库，促进了心胸外科临床实践的质量改进、患者结局的公开报告和研究。研究者可通过STS网站和年度报告了解更多信息。
[1] JAMA Surg. 2018 Oct 1;153(10):955-956. doi: 10.1001/jamasurg.2018.0545.
[2] D’Agostino RS, Jacobs JP, Badhwar V, et al. The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2017 update on outcomes and quality. Ann Thorac Surg. 2017; 103(1):18-24.
[3]WeintraubWS, Grau-Sepulveda MV,Weiss JM, et al. Comparative effectiveness of revascularization strategies. N Engl J Med. 2012;366 (16):1467-1476.
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