（A2型题）女，69岁。呼吸困难伴左胸痛2天。活动后呼吸困难加重，胸痛于吸气时加重，无咳嗽、咳痰、咯血和发热。结肠癌术后化疗中。查体：BP 110/75mmHg，口唇发紫，左下肺可闻及少量细湿啰音，心率96次/分，律齐，P2>A2，胸骨左缘第5肋间可闻及2/6级收缩期杂音。首先考虑的诊断是
A.重症肺炎
B.急性左心衰竭
C.肺血栓栓塞
D.急性心肌梗死
E.结肠癌肺转移
【正确答案】C
【教材提炼】（第 9 版《内科学》P100）常见症状有：①不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PET最多见的症状；②胸痛…2.循环系统体征包括心动过速…颈静脉充盈或搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进（P₂＞A₂）或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。
【答案解析】患者为老年女性，现结肠癌术后化疗中（继发危险因素），活动后呼吸困难突然加重（活动导致栓子脱落），伴有胸痛（典型临床表现），P2＞A2（提示肺动脉高压），胸骨左缘第5肋间可闻及2/6级收缩期杂音，考虑诊断为肺血栓栓塞。（选C）
重症肺炎临床表现为咳嗽、咳痰、咯血和发热，通常有感染性休克表现。（不选A）
急性左心衰竭主要表现为突发严重呼吸困难，强迫端坐位，咳粉红色泡沫状痰，两肺布满湿性啰音、水泡音。（不选B）
急性心肌梗死一般有心绞痛病史，主要表现为胸骨后濒死样疼痛等表现，心电图示心肌梗死的特征性与动态性改变，肌钙蛋白升高，心肌损伤。（不选D）
结肠癌肺转移时，前期症状不明显，因肺部病变广泛，可出现干咳、痰血等表现，后期患者可有恶病质、肺癌类似临床表现，但一般不会活动后突发呼吸困难。（不选E）
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