pet与pteg

【编者按】:冠心病是心力衰竭发病率继续上升的主要原因之一，新的危险分层观念对相关心脏病医师进行血管重建手术具有重要指导价值。随着正电子发射型断层成像（PET）的广泛应用，近十年来，PET心肌血流灌注显像(MPI)在临床诊断血流动力明显阻塞的冠状动脉性心脏病(CAD)和心血管事件危险度分层中发挥了关键作用，PET的高空间分辨率和对比度以及无需衰减校正而获得的高质量图像，使得PET/CT灌注成像在探测和特征化CAD时具有最高的灵敏度和特异性，同时在心血管疾病预后评价方面具有独特优势。为了使大家更好地熟悉心脏PET心肌灌注的使用标准及其价值，本次选择三篇PET心肌灌注相关内容的综述进行翻译，这是第3篇关于迈入PET心肌灌注显像新时代：新型18F标记示踪剂的翻译内容。因组稿时间仓促、译者水平限制及审校者经验不足，译文中定有不当之处，敬请各位专家批评指正！162

迈入PET心肌灌注显像新时代：新型18F标记示踪剂

(WernerRA. et al. Moving into the next era of PET myocardial perfusion imaging:introduction of novel ¹⁸F-labeled tracers. Int J Cardiovasc Imaging . 2019;35(3):569-577.)

摘要

冠心病是心力衰竭发病率继续上升的主要原因之一，新的危险分层观念对心脏病医师进行血管重建手术具有重要指导价值。单光子发射型计算机断层成像（SPECT）心肌灌注显像在临床相关狭窄的检测中具有较高的准确性，随着正电子发射型断层成像（PET）的广泛应用，主要是由于其在肿瘤学中的诊断性能，这种成像方式比过去更实用，并且克服了SPECT-MPI存在的局限性。PET的优点包括：更可靠的绝对心肌血流定量、常规使用CT进行衰减校正、更高的时间和空间分辨率及更高的计数灵敏度。目前PET放射性示踪剂标记中的放射性核素半衰期很短，如铷-82（半衰期，76 s）、氧-15水（2 min）或氮-13氨（10 min），这就迫使负荷试验只能在药物性血管扩张剂应激下进行，而不能进行运动试验，然而，随着新型¹⁸F（半衰期110分钟）标记的MPI-PET放射性示踪剂的引入，使得PET的固有优势可与运动试验相结合。PET示踪剂的额外优势包括但不限于：由于使用现有的输送系统和优越的成像质量（主要是由于现有PET-MPI探针是最短射程正电子），可潜在地提高成本效益。本文就目前广泛应用的PET-MPI示踪剂作一综述，并对¹⁸F标记的灌注示踪剂进行讨论。

前言

心脏衰竭（HF）的发病率继续上升，预计到2030年未来的财政负担将达到700亿美元[1，2]。值得注意的是，HF最近被进一步细分为射血分数降低型HF（HFrEF）、射血分数保持型HFpEF和中间型（射血分数中等的HFmrEF）[3,4]。然而，冠状动脉疾病（CAD），高达54%的病例是HFrEF、HFpEF或HFmrEF的主要特征之一 [3、5、6]，因此，其可靠的检测，最好是在疾病早期，与以往一样重要[7]。由于这些考虑，评价血流受限型冠状动脉狭窄的新策略已被广泛研究，心肌灌注显像（MPI）已成为评价这种病变的重要组成部分。MPI最常用的放射性示踪剂是SPECT试剂^99mTc标记的sestamibi（甲氧基异丁基异睛）和tetrofosmin（替曲膦），以及铊-201（201TI）[8]。总之，正电子发射型断层扫描（PET）的应用正在全球范围内推广发展，这主要是由于它在肿瘤学上具有优越的诊断性能[9,10]，因此，MPI可能受益于后一种成像方式的安装基数的增加，因为PET可能比SPECT-MPI成像更具优势。首先，PET比SPECT具有更高的时间和空间分辨率及更高的计数灵敏度。由此，一些研究已经报道了PET-MPI与传统SPECT-MPI相比具有更优越的成像特性和更高的精确度[11,12]。此外，PET包括常规的衰减校正，因为常规安装了配备有计算机断层扫描（CT）的杂合系统，这也允许解剖联合配准[13]。除此之外，使用传统的PET试剂，在一次研究中可以获得静息和负荷图像，这主要是因为PET试剂的半衰期较短[14]，PET也开启了绝对心肌血流量（MBF）的可靠量化[15，16]。

然而，对于半衰期较短的试剂，需要昂贵生产程序的回旋加速器现场生产14]，这与最新开发的新型¹⁸F标记的放射性示踪剂不同，¹⁸F标记的放射性示踪剂可能克服一些障碍以适应已建立的PET MPI试剂。首先，可使用来自中央回旋加速器设施的递送系统分发用于MPI的¹⁸F标记的显像探针。第二，¹⁸F标记的MPI试剂较长的半衰期也允许延迟显像方案，从实践的角度来看，在扫描仪之前进行运动负荷试验是可行的[17]。这篇综述回顾了这类用于MPI的新型PET放射性示踪剂，其中，¹⁸F-氟哌哒嗪（之前也称为¹⁸F-BMS747158-02）和¹⁸F-氟苄基三苯基膦（¹⁸F-FBnTP）已被广泛评价，因此将进一步讨论。

临床用于MPI的PET药物及¹⁸F标记放射性药物的优点

目前，临床上用于MPI的PET药物有铷82(⁸²Rb，半衰期76s)，氧-15水(H₂¹⁵O，半衰期2分钟)和氮-13氨(¹³NH₃，半衰期10分钟)[18]。生产⁸²Rb所使用的是锶82发生器，对使用者来说，每月高昂的运营费用($20,000)是需要考虑的临床问题，这也在很大程度上决定了⁸²Rb能否在临床上常规应用于MPI显像[17]。⁸²Rb的另一个缺点是半衰期极短，且首次清除最低(65%)。此外,⁸²Rb释放的正电子最大动能比¹³N和¹⁸F要高得多[19]。后者可能对图像质量有影响：高能正电子到湮灭的平均距离很长，因此，相对于其他低能正电子核素来说，⁸²Rb的空间分辨率也比较低[17]。PET显像药物H₂¹⁵O由回旋加速器生产，被认为可定量评估心肌血流量的金标准（核素），因为它在心肌细胞膜上自由扩散，可以进行理想的心肌血流量测定[20]。然而，其固有噪音、低计数图像质量以及复杂动力学建模等限制了其临床应用[18]。¹³NH₃是美国食品和药物管理局批准的放射性药物，具有良好的图像质量，但缺点是由回旋加速器来生产，造价昂贵[18,21]。

值得注意的是，使用¹⁸F可以克服常规用于MPI的PET放射性药物的这些问题。¹⁸F的优势包括但不限于以下几个方面：

(I)¹⁸F的物理半衰期相对较长，为110分钟，允许在递送系统中使用[22]，现已经证实使用氟[¹⁸F]-氟代脱氧葡萄糖(¹⁸F-FDG)具有良好的经济-效益比[23];

(II) 与其他已确定的用于MPI 的PET放射性药物相比，¹⁸F发射的正电子射线在组织中射程最短[19]，因此，它可能具有最高的空间分辨率[17];

(III)较高的正电子射程，较低的正电子能量，使得其注射（人体）后所产生的放射性（危害）较低[13];

(IV)其较长的半衰期使延迟成像成为可能 (例如，在延迟扫描时间点进行血流量的评估)[24];

(V)由于目前使用的用于MPI 的PET放射性药物的半衰期均较短，负荷显像只能在药物负荷下进行。值得注意的是，¹⁸F标记的放射性药物可以克服这一限制，并可通过PET设备进行生理状态下的运动负荷试验[17,25,26]。

迄今为止，研究最广泛的用于MPI 的¹⁸F标记的PET放射性药物是¹⁸F-flurpiridaz（图1）。

¹⁸F-flurpiridaz用于MPI 的临床前评估

在临床前研究中¹⁸F-flurpiridaz展现了良好的MPI显像特性：作为一种吡嗪酮类杀虫剂吡嗪的衍生物，其对线粒体复合体I具有高结合亲和力，在离体灌注心脏模型中，其首关消除>90% [27,28]。在一项研究其生理分布的大鼠研究中，与SPECT显像药物^99mTc-sestamibi相比，在早期(15分钟)和延迟(120分钟)显像中¹⁸F-flurpiridaz的心脏摄取率明显较高。随后进行了离体兔心脏灌注显像的研究，在生理相关血流速率方面，与²⁰¹TI或^99mTc-sestamibi相比，¹⁸F-flurpiridaz心脏摄取率增加的程度更大。此外，一项活体PET研究显示在大鼠、兔子和灵长类动物中的肺组织均几乎不摄取此显像剂，并且在5 – 15分钟内显像剂经肝脏快速清除。此外，大鼠冠状动脉闭塞模型结果显示，¹⁸F-flurpiridaz显像结果与组织病理学检查结果的相关性良好[29]。这些发现在兔慢性心肌梗死(MI)模型(左冠状动脉动脉闭塞，随后恢复期超过1个月)中得到进一步证实：与正常对照组相比，在左室壁可以看到明显的显像缺损。在对照组和心肌梗死兔子模型的心电图中进一步证实了这种很有前途药物的安全性 [30]。Huisman等人也采用Langendorff方法，在离体灌注大鼠心脏中研究了¹⁸F-flurpiridaz的首关消除，结果显示，此药物不依赖流速的心肌首关消除分数较高。因此，采用¹⁸F-flurpiridaz，可能得到心肌放射性摄取与其血流量呈线性关系[28]。Higuchi及其同事对大鼠进行了¹⁸F-flurpiridaz的体内相关试验，结果显示，注射显像剂后2小时，¹⁸F-flurpiridaz在健康对照大鼠的心脏中均匀分布。然而，在心肌梗死模型中，在显像时间内(15-115分钟)，影像缺损的范围始终保持固定。这与心肌短暂缺血再灌注模型的影像特点是相反的：短暂缺血3min后显示放射性药物再分布到缺损区域(即再灌注后的心肌药物再分布)。放射性示踪剂再注入进一步增强正常化的过程。再分布的概念是基于灌注不足但存活的心肌，这样的心肌可以摄取显像剂，而显像剂会从正常心肌中清除，即初始缺损区域趋于正常化[31]。其临床应用是CAD的诊断，最重要的价值是对心肌活性的评估。观察早期和延迟显像中，放射性药物在生理负荷下，随着时间推移再分布的情况，可以进行心肌活性的评估。图2显示在健康大鼠(A) 和冠状动脉闭塞模型鼠(B)中，与常见的MPI PET显像剂¹³NH₃相比¹⁸F-flurpiridaz PET 的特性。尽管¹³NH₃注射剂量比¹⁸F-flurpiridaz高，但是¹⁸F标记的放射性药物显示出了更高对比度和分辨率，使病变更好地显示出来。而且使用¹⁸F标记的药物，左室下壁可以与肝更好地区分开[32]。图3显示在大鼠短期心肌闭塞和再灌注模型中，¹⁸F-flurpiridaz与¹⁸F-FBnTP的图像比较。结果显示，后者图像中缺损区域是固定的，而¹⁸F-flurpiridaz则在缺损区域缓慢填充。造成这种差异的原因可以用摄取机制来解释：¹⁸F-flurpiridaz靶向线粒体复合体I，而由于膜电位¹⁸F-FBnTP定位于线粒体 [33]。观察到的动力学(再灌注后再分布)可能使用¹⁸F-flurpiridaz以类似的方式进行CAD的临床诊断与常规负荷/静息²⁰¹TI灌注显像评估心肌活性[32,34]。在一个左冠状动脉永久和短暂闭塞模型中，通过¹⁸F-flurpiridaz摄取评估的缺损区域，与通过2,3,5-三苯基四氯唑染色组织学测定的疤痕大小是一致的 [35]。在猪模型中，Guehl等证明了即使在不到15分钟的PET采集时间内，使用¹⁸F-flurpiridaz进行准确的静息/负荷血流量评估是可行的，这进一步扩大了该放射性药物在日常临床工作中的实用性[36]。Sherif等人也采用猪模型，显示在静息和药物负荷时，¹⁸F-flurpiridaz滞留和标准化摄取值(SUVs)与绝对MBF值是一致的。因此，SUV可以替代绝对血流量。因为SUV不需要放射性药物的输入功能，药物注射及脚踏车或自行车运动负荷方案可以在显像外来操作。从实际角度来看，这种办法可能会在日常工作中应用，使血流量的估算更加方便[37]。与在猪模型中利用放射性微球进行血流量评估相比，使用¹⁸F-flurpiridaz进行区域MBF一样具有较高的一致性，甚至在一个很宽的流量范围内[38]。

图1.文中综述了用于MPI 的¹⁸F 标记的PET药物，即¹⁸F-flurpiridaz和¹⁸F-氟苯三苯基磷 (¹⁸F-FBnTP)

图2 a在健康大鼠注射¹⁸F-flurpiridaz 15、45和115分钟后的短轴PET图像。左心室心肌与周围组织对比良好。注射¹³N-ammonia 10分钟后的冠状位PET图像。感兴趣区使用白色框标记。b 冠状动脉闭塞后1周注射¹⁸F-flurpiridaz和¹³N-ammonia的大鼠心脏的短轴图像。在注药15min时可见摄取缺损区域在¹⁸F-flurpiridaz与¹³N-ammonia上是完全吻合的。尽管注射¹³N-ammonia 的剂量(57 MBq)高于¹⁸F-flurpiridaz (37 MBq)，¹⁸F-flurpiridaz在显示缺损区域方面具有较高的对比度和分辨率。与¹³N-ammonia相比，由于肝脏清除¹⁸F-flurpiridaz更快，因此下/左室壁可以更好地与肝脏区分开。修改自Higuchi 等[32]核医学和分子影像有限公司。

图3在短期闭塞再灌注大鼠模型中，¹⁸F标记心肌灌注(MPI) PET药物的短轴图像对比。缺血时注射放射性药物(¹⁸F-flurpiridaz和¹⁸F-FBnTP)。随时间延长，缺血灶对¹⁸F-flurpiridaz摄取缓慢再填充，而缺血灶对¹⁸F-FBnTP无明显摄取[17]。造成这种差异的原因可以用不同放射性药物的不同摄取机制来解释 [33]。修改自Higuchi等[32,33]核医学和分子影像有限公司。

临床研究

在I期健康志愿者试验中，药物注射后记录到持续存在达5小时，所有13名受试者对放射性示踪剂的耐受性良好[39]。给药后5小时内可以观察到清晰而均匀的心肌轮廓，而注药后2小时肝脏内药物被清除[39]。因此，该放射性药物存在于心肌中，允许在跑步机运动峰值时施用放射性示踪剂。此外，药代动力学研究表明，显像可于完成运动负荷试验后立即进行，因此，¹⁸F-flurpiridaz可以识别轻微的负荷诱导的室壁运动异常，而^99mTc标记的放射性药物SPECT显像一般需要在显像剂注射后至少30分钟显像[25]。除此之外，Packard等人还招募了7名心肌缺血低度可能的健康受试者和8名冠心病患者进行¹⁸F-flurpiridaz显像。值得注意的是，这样的研究设计使得MBF分布较广。在无负荷诱导的缺血患者中，MBF（静息或腺苷负荷状态）和心肌血流储备（MFR）无显著差异。而CAD受试者，腺苷负荷后病变血管对应的MBF降低，因此MFR也降低[40]。Berman等人在II期试验中评估了¹⁸F-flurpiridaz的有效性和安全性。21个不同研究点的143名受试者进行了负荷-静息PET显像和^99mTc-MIBI SPECT检查，并以SPECT作为对照组。三位医师采用盲法以二元模式（异常与正常）对图像进行解读并记录，PET结果的确定性相当高（90.8% vs. SPECT 70.9%）。在同时行有创性冠状动脉造影（ICA，作为冠状动脉狭窄的参考标准）的86例患者中，PET显示出比SPECT更高的敏感性，而特异性相似。值得注意的是，在有创性性检查诊断的冠心病患者中，PET评估的可逆性缺损的范围大于SPECT测定结果。图4显示了一位82岁男性，冠状动脉左前降支（LAD）近端闭塞、左内乳移植物闭塞患者的¹⁸F-flurpiridaz PET MPI与^99mTc-MIBI SPECT MPI结果不匹配。¹⁸F-flurpiridaz PET MPI发现整个闭塞的近端LAD对应区域存在可逆性灌注缺损；而^99mTc-MIBI图像仅显示LAD远端存在中度灌注缺损[41]。对¹⁸F-flurpiridaz MPI和^99mTc-MIBI MPI测定的SDS进行评估，PET MPI冠心病多支病变的患者负荷诱导的灌注异常更高[42]。最近，Bateman等人报告了来自72个国际站点的795名受试者，并描述了第一个III期试验的结果。作者指出，在肥胖的冠心病患者评估中，¹⁸F-flurpiridaz与SPECT MPI相比具有优越的诊断效能[43]。最近启动的前瞻性国际多中心开放性AURORA研究（第二个III期研究，Clinical Trials.govIdentifier:NCT03354273）将包括计划进行ICA的疑似CAD受试者，干预前将进行SPECT和PETMPI。主要终点是¹⁸F-flurpiridazPET MPI检测严重冠心病的诊断效能[44，45]。

¹⁸F标记的心肌血流灌注显像剂：¹⁸F‑FBnTP

亲脂性阳离子¹⁸F‑FBnTP也聚集在心肌线粒体中[46]。在杂种犬中曾做过体内摄取和滞留动力学测试，注射放射性示踪剂18F-FBnTP 5分钟达到左心室的平衡。注射后90分钟心肌仍清晰可见。除此之外，血液中的代谢物浓度相当低，60min后心/肝比为1.2；注射后5分钟心/肺比为12：1，这远远高于同一物种中^99mTc标记SPECT显像剂的报告（比值为2:1）。因此，我们可能推测低背景会呈现更好的成像对比度[47，48]。此外，¹⁸F‑FBnTP与99mTc-tetrofosmin SPECT显像剂对不同程度冠状动脉狭窄进行了比较：将17只不同程度的左前降支或回旋支狭窄的犬纳入了研究中。微球的流动性用流式细胞仪测定放射性微粒，可以区分左心室真假缺血。与^99mTc tetrofosmin相比，¹⁸F‑FBnTP的诊断性能更优越，尤其在评估冠脉轻度或重度狭窄中[49]。为了进一步揭示¹⁸F‑FBnTP的动力学，在Wistar大鼠中诱导冠状动脉损伤（2min），短暂性冠状动脉闭塞（左冠状动脉结扎），然后进行再灌注。¹⁸F‑FBnTP PET成像显示放射性示踪剂保持稳定，无洗出或再分布，与组织学已证实的缺损区域吻合[33]。最近，在一个自身免疫性疾病的大鼠模型中研究了¹⁸F-FDG心肌炎的纵向影像学特征，以¹⁸F-FBnTP为研究对象参考灌注的标记物[50]。尽管这个放射性示踪剂在几年前有临床前使用，但人类数据仍然缺乏，因此，如果其被更广泛的采用，进一步的临床试验是必要的。除了¹⁸F-FBnTP，¹⁸F标记的氟烷基膦衍生物（¹⁸F-FATPs）也合成了：这些是（5-¹⁸F-氟戊基）三苯基膦阳离子（¹⁸F-FPTP），（6-¹⁸F-氟己基）三苯基膦阳离子（¹⁸F-FHTP）和（2-（2-¹⁸F-氟乙氧基）乙基）三苯基膦阳离子（¹⁸F-FETP）。相比¹³N-氨，在大鼠冠状动脉闭塞模型中，¹⁸F-FATPs显示出良好的图像质量和快速的肝和肺清除率[51]。

表1总结了用于PET心肌灌注显像¹⁸F标记放射性示踪剂的主要特性。补充表1显示了已建立的PET心肌灌注显像剂特征和新型PET显像剂¹⁸F-氟哌咪唑。

展望

与常规的PET心肌血流灌注相比，¹⁸F标记的显像剂具有更好的靶/非靶比值，因此图像质量更好[32]。这些新的显像剂将来可能会协助心肌缺血患者量身定制治疗方案。

值得注意的是，这些放射性示踪剂在不同流速下的提取分数为最佳绝对定量MBF打开了大门[40]。MBF和MFR的临界值可以用这些放射性示踪剂来确定，因此可以用于风险分层[40]。这将适用于临床环境中心脏事件风险较高的不同亚组，如糖尿病或慢性肾病[52]。后者引起了人们极大的兴趣，因为心血管疾病是严重肾功能不全患者死亡的主要原因[53]。然而，传统的SPECT-MPI不能在广泛的肾功能（mal）范围内识别高危患者，因此，使用¹⁸F-PET-MPI放射性示踪剂的新方法可能具有更高的预后预测能力[54]。此外，心脏移植前患者MBF的量化（通过⁸²Rb PET评估）也可以确定受试者在以后发生临床事件的高风险[55]。

¹⁸F标记的心肌血流灌注显像剂半衰期较长及其优越的成像质量可能会被临床常规使用于心脏移植灌注状态的全面评价。此类放射性示踪剂的其他应用包括胸痛和冠状动脉造影正常表现[52]。与PET MPI类似，近期已经出现了由心脏神经PET显像剂(¹¹C-羟麻黄碱）向测量心脏神经完整性的¹⁸F标记PET新型显像剂过度。例如，使用心肌神经显像剂¹⁸F-LMI1195[56]。因此，在双示踪方法中，使用¹⁸F放射性示踪剂（¹⁸F氟哌替达用于MBF和¹⁸F -LMI1195可用于心脏神经完整性）都是可以的。这样一个全球性心脏功能评估在大鼠缺血模型中也进行了试验（使用¹¹C-HED和²⁰¹TI进行灌注显像：与灌注缺损相比，在亚急性和慢性期可发现一个较大的¹¹C-HED分布缺损区[57]。因此，进一步的临床应用，最好使用¹⁸F标记心脏灌注/神经示踪剂，并提供优越的图像质量，人们会很感兴趣。

表格1.¹⁸F标记的PET心肌灌注显像剂¹⁸F-氟吡唑与¹⁸F-FBnTP之间的优劣特性对比

¹⁸F标记的PET心肌灌注显像剂

优势

局限

18F-氟吡唑

• 首次通过摄取率高于90%^[27^，28]

• 大鼠模型中示踪剂摄取与离体心脏血流之间几乎是线性相关的^[28]

• 显像剂存在再灌注及重新分布现象，即18F-氟吡唑似与常规的201TI负荷/静息灌注或心肌活性评估方案类似适合于临床应用 ^[32]

• I期临床研究表明：示踪剂清晰显像长达注射后5小时，因此在跑步机负荷试验高峰时进行注射是可行的^[39]

• II期临床研究表明：与静态SPECT心肌灌注显像相比， PET心肌灌注显像在总体CAD诊断的效能高^[41]

• IIIa期临床研究表明：18F-氟吡唑在肥胖型患者CAD的灌注缺陷是相对于SPECT的心肌灌注显像具有优越性^[43]

• IIIb期临床研究（AURORA）：将对18F-氟吡唑PET心肌灌注显像用于诊断CAD与SPECT用于进行侵入性冠状动脉血管造影的效能进行评估^[44，45]

• 仅限于研究应用

• 回旋加速器生产

• 尚未获得FDA批准

• 成本效益数据不足

18 F-FBnTP

• 犬类模型中18F-FBnTP相较于SPECT心肌灌注显像表现出优异的诊断效能^[49]

• 大鼠模型研究表明：显像剂无重新分布现象，在冠状动脉停留时间（2分钟）和再灌注时间短（即示踪剂非床边注射显像是可行的，例如：用于胸疼查因）^[33]

• 缺乏大型临床试验

• 仅限研究应用

• 回旋加速器生产

• 成本效益数据不足

SPECT：单光子发射断层扫描（single photon emission tomography）

CAD：冠心病（coronary artery disease）

FDA：食品和药物管理局（Food and Drug Administration）

结论

¹⁸F标记放射性药物用于PET心肌灌注显像在评估CAD患者的失活心肌大小方面表现良好。首先，¹⁸F标记放射性药物的生产成本较低，也可以使用中央回旋加速器生产后通过输送系统进行分配^[23]。其次，¹⁸F标记的MPI探针的半衰期较长，便于行延迟显像，也可用于运动负荷显像^[17]。鉴于其出色的分离性能，¹⁸F -氟吡唑具有非常好的PET MPI探针特性，II/III期临床研究表明其相对于普通的SPECT MPI探针，¹⁸F标记放射性药物具有更好的诊断效能^{[39，41，43]}。目前，正在进行AURORA临床研究中，对所有因疑似有冠心病而行介入冠脉造影的受试者都将在干预前接行SPECT和PET 的心肌灌注评估^[44，45]。结果可以进一步揭示¹⁸F -氟吡唑在PET心肌灌注显像在显著性CAD诊断中的效用。但是，在某些国家，MPI（无论是PET还是SPECT）的需求仍然不足：例如：在德国主要疑似CAD的诊断都采用介入血管造影术，从而减少了常规的临床检查对PET或SPECT心肌灌注显像的需求。